冉卉 尹浩（通訊作者） 馬駿

（1 貴州醫(yī)科大學(xué) 貴州 貴陽(yáng) 550004）

（2 貴州省人民醫(yī)院神經(jīng)外科 貴州 貴陽(yáng) 550001）

雖然血管介入栓塞治療大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)段有不少成功病例報(bào)道，但是該部位動(dòng)脈瘤栓塞治療常?？赡苡绊戄d瘤動(dòng)脈及分支，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生腦缺血梗死，開(kāi)顱顯微手術(shù)夾閉仍然為該部位動(dòng)脈瘤的安全有效的治療方案。夾閉術(shù)中載瘤動(dòng)脈臨時(shí)阻斷造成的腦血管痙攣、缺血，載瘤血管及穿支動(dòng)脈的誤夾、狹窄、損傷，動(dòng)脈瘤的殘余以及腦組織的過(guò)度牽拉等，可造成相應(yīng)區(qū)域的腦缺血損害和神經(jīng)功能障礙。術(shù)中誘發(fā)電位（combined monitoring of evoked potentials，CMEP）和吲哚菁綠熒光造影（indocyanine green angiography，ICGA）使術(shù)者可及時(shí)糾正載瘤動(dòng)脈阻斷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、動(dòng)脈瘤夾閉不全或載瘤動(dòng)脈和穿支血管的誤夾，明顯改善治療效果。本研究聯(lián)合熒光造影及誘發(fā)電位運(yùn)用于大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)段動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，收集2013年—2018年期間行大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)段動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的患者資料，發(fā)現(xiàn)此類患者預(yù)后較好，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)于2013年1月一2018年11月行大腦前動(dòng)脈A3段動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)患者18例進(jìn)行病例分析及隨訪，男性8例，女性10例，年齡(23～73歲)平均48.44歲。

1.2 臨床表現(xiàn)

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）發(fā)病15例，主要表現(xiàn)為突發(fā)性頭痛，惡心、嘔吐，不同程度的意識(shí)障礙，其中術(shù)前Hunt—Hess分級(jí)：I級(jí)3例，Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)3例。未破裂動(dòng)脈瘤3例。

1.3 影像學(xué)檢查

頭顱CT發(fā)現(xiàn)點(diǎn)狀高密度后行CTA檢查后發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤3例，頭顱CT顯示SAH伴腦內(nèi)血腫15例。按Fisher分級(jí)：I級(jí)4例，Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)3例，IV級(jí)0例?；颊呔蠧T血管造影（CTA）或/和數(shù)字減影血管造影(DSA)。動(dòng)脈瘤大小，瘤頸直徑0.6 ～11.2mm，平均4.86mm。

1.4 治療

（1）手術(shù)時(shí)機(jī)：動(dòng)脈瘤破裂后3天內(nèi)手術(shù)15例，未破裂動(dòng)脈瘤7天內(nèi)手術(shù)3例。（2）手術(shù)方法：18例均采用多技術(shù)聯(lián)合顯微外科手術(shù)。根據(jù)術(shù)前的影像學(xué)資料判斷動(dòng)脈瘤的性狀和位置，均常規(guī)選擇右額前縱裂入路，同時(shí)結(jié)合嫻熟的顯微外科操作在上述設(shè)備監(jiān)測(cè)下充分暴露瘤頸，重塑載瘤動(dòng)脈夾閉瘤頸并解除動(dòng)脈瘤的占位效應(yīng)。

1.4.1 神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè) 術(shù)中聯(lián)合監(jiān)測(cè)體感誘發(fā)電位(SEP)、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP)術(shù)中采用術(shù)中監(jiān)護(hù)點(diǎn)分別設(shè)在分離和(或)暴露動(dòng)脈瘤、臨時(shí)阻斷動(dòng)脈瘤、夾閉動(dòng)脈瘤后、止血后30min。術(shù)中SEP的主要觀察指標(biāo)為上肢N20，下肢P40潛伏期、波幅改變。MEP主要為上肢拇短展肌、下肢蹲展肌的肌肉動(dòng)作電位潛伏期及波幅的改變。

1.4.2 術(shù)中ICGA血管熒光造影 夾閉動(dòng)脈瘤前顯露出動(dòng)脈瘤和載瘤動(dòng)脈及鄰近血管后行ICGA血管熒光造影，以建立夾閉前的血管造影標(biāo)準(zhǔn)，用于與夾閉動(dòng)脈瘤后造影對(duì)比。夾閉動(dòng)脈瘤后再次行ICGA血管熒光造影，造影劑使用吲哚菁綠(ICG)（衛(wèi)材制藥有限公司），劑量通常按照25mgICG用滅菌注射用水2ml溶解迅速的肘靜脈注射。

2.結(jié)果

所有18例患者均行CMEP及ICGA。2例（11.1%）在臨時(shí)阻斷發(fā)生SEP下降，1例在頸內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)阻斷10分鐘時(shí)發(fā)生，另一例在頸內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)阻斷12分鐘是發(fā)生，故暫停臨時(shí)阻斷，待SEP波形恢復(fù)正常后繼續(xù)手術(shù)。4例（26.7%） 夾閉動(dòng)脈瘤后發(fā)生MEP波幅改變，調(diào)整動(dòng)脈瘤夾后，MEP恢復(fù)致基線水平。18例行ICGA，夾閉前造影18次，可見(jiàn)清晰動(dòng)脈瘤、載瘤動(dòng)脈的遠(yuǎn)近端及分支的血管，夾閉后造影30次，發(fā)現(xiàn)3例載瘤動(dòng)脈狹窄，2例發(fā)現(xiàn)瘤頸殘留。所有病例隨訪3個(gè)月，12例GOS評(píng)分5分，6例GOS評(píng)分4分。術(shù)后半年均行DSA、頭顱MR灌注檢查，電生理檢查，動(dòng)脈瘤無(wú)殘留及復(fù)發(fā)，分支血管通暢。灌注未見(jiàn)異常。

3.討論

目前開(kāi)顱手術(shù)仍是腦動(dòng)脈瘤重要的治療方法，手術(shù)中因牽拉、誤夾、血管痙攣等因素難以避免地出現(xiàn)腦組織損傷和缺血，是影響腦動(dòng)脈瘤治療效果的重要因素。在提高手術(shù)技巧的基礎(chǔ)上，術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)具有重要的臨床意義。大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)段動(dòng)脈瘤由于其解剖部位深在，縱裂間隙狹窄，暴露困難，加上經(jīng)縱裂入路手術(shù)時(shí)，首先接觸動(dòng)脈瘤，容易造成破裂出血，因此相對(duì)于前循環(huán)的其他部位動(dòng)脈瘤，大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)段動(dòng)脈瘤的手術(shù)具有較高的手術(shù)并發(fā)癥率。[1-5]且血管纖細(xì)，分支血管較多易導(dǎo)致?lián)p傷而致腦缺血梗死。國(guó)外在70年代將SEP和MEP用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)的監(jiān)測(cè)，可在出現(xiàn)腦缺血時(shí)給予警報(bào)。[6]為了避免血管及神經(jīng)不可逆性損傷導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙，提高手術(shù)操作的安全性，采取規(guī)范、有效的術(shù)中神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)非常重要。[7]ICGA及CMEP聯(lián)合監(jiān)測(cè)在開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中具有重要的臨床價(jià)值。

本組監(jiān)測(cè)中2例（11.1%）在頸內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)阻斷過(guò)程中發(fā)生SEP波幅下降，發(fā)生時(shí)間與下降的程度各不相同。術(shù)中只要發(fā)現(xiàn)SEP波形較基線水平改變，如前所述波幅下降大于50%或潛伏期延長(zhǎng)大于10%，應(yīng)暫停臨時(shí)阻斷，待SEP波形恢復(fù)正常后繼續(xù)手術(shù)。4例（26.7%）夾閉動(dòng)脈瘤后發(fā)生MEP波幅改變，調(diào)整動(dòng)脈瘤夾后，MEP恢復(fù)致基線水平，術(shù)后均無(wú)嚴(yán)重的腦缺血及神經(jīng)功能缺失。當(dāng)然用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉的術(shù)中監(jiān)測(cè)還應(yīng)注意麻醉藥物的影響，術(shù)中生命體征的變化以及SEP及MEP基線的設(shè)定，且應(yīng)注意雙側(cè)波形的對(duì)比，避免假陽(yáng)性結(jié)果。

Raabe在2003年首先報(bào)道ICGA技術(shù)的應(yīng)用，是一種簡(jiǎn)便且較安全的方法。其以清楚的視野和高分辨率顯影術(shù)野血管，在動(dòng)脈瘤夾閉后立即可評(píng)估瘤頸殘留和載瘤動(dòng)脈及周圍分支血管的通暢性，較DSA更為簡(jiǎn)便且更適用于術(shù)中使用。[8]但I(xiàn)CGA綠熒光的組織穿透能力弱，只能觀察到術(shù)野表面顯露血管的血流情況，不能觀察被腦組織、動(dòng)脈瘤夾、動(dòng)脈瘤內(nèi)的血栓等遮擋的血流情況。本組3例載瘤動(dòng)脈狹窄，2例發(fā)現(xiàn)瘤頸殘留，術(shù)中及時(shí)調(diào)整動(dòng)脈瘤夾通過(guò)及時(shí)調(diào)整瘤夾再次造影糾正狹窄和閉塞，避免了腦缺血的發(fā)生。

本組監(jiān)測(cè)大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)段動(dòng)脈瘤聯(lián)合兩項(xiàng)技術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)調(diào)整，患者術(shù)后GOS評(píng)分優(yōu)良。遠(yuǎn)段動(dòng)脈瘤顯微手術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)電生理和熒光造影聯(lián)合監(jiān)測(cè)，可明顯降低致死、致殘率，提高了手術(shù)療效。聯(lián)合監(jiān)測(cè)的變化與術(shù)后影像學(xué)檢查及預(yù)后具有較好的一致性。由于本組病例數(shù)較少，術(shù)中各種監(jiān)測(cè)的應(yīng)用還有待今后進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。