唐忠艷

異位妊娠，也稱宮外孕，泛指受精卵在宮腔以外的妊娠，占妊娠總數(shù)的1.5%～2%[1]。依據(jù)異位妊娠部位，除輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠和宮頸妊娠之外，還包括特殊部位的妊娠，如子宮殘角妊娠和剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠。近年來，隨著異位妊娠發(fā)病率的逐年增高，由異位妊娠導(dǎo)致的繼發(fā)輸卵管不孕患者數(shù)量也呈上升趨勢。導(dǎo)致輸卵管不孕的主要原因?yàn)檩斅压茏枞?，生殖?xì)胞運(yùn)輸受到影響。輸卵管不孕主要阻塞部位為間質(zhì)部、峽部及壺腹部[2]。在腔鏡技術(shù)問世之前，缺乏對輸卵管不孕的有效治療手段。近年來，腔鏡技術(shù)在我國各級(jí)醫(yī)院得到了有效推廣，這也給異位妊娠后繼發(fā)輸卵管不孕的治療帶來了極大改變。因此，本研究回顧性分析我院近年來采用宮腔鏡及腹腔鏡聯(lián)合治療的異位妊娠后繼發(fā)輸卵管不孕病例113例，對其治療效果進(jìn)行分析。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2010—2017年收治的異位妊娠后繼發(fā)輸卵管不孕患者113例。入組患者年齡28～35歲，平均(31.6±3.2)歲；既往異位妊娠1～3次，平均(1.3±0.4)次；不孕年限(4.2±1.7)年；病變位于輸卵管間質(zhì)部67例、峽部31例、壺腹部15例；輸卵管分級(jí)Ⅰ級(jí)29例、Ⅱ級(jí)36例、Ⅲ級(jí)31例、Ⅳ級(jí)17例。異位妊娠診斷：患者具備停經(jīng)和陰道流血癥狀；血人促絨毛膜性腺激素(hCG)＞2 000 IU/L；超聲檢查宮腔內(nèi)未見妊娠囊。輸卵管不孕診斷：采用子宮輸卵管超聲造影，首先向?qū)m腔內(nèi)注射造影劑，之后在超聲下觀察輸卵管通暢情況，依據(jù)具體造影結(jié)果確定是否存在輸卵管不通[3]。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)時(shí)間為月經(jīng)結(jié)束后3～6 d。取膀胱截石體位，麻醉方式為宮頸局麻。常規(guī)消毒外陰后，并使用合適型號(hào)的宮頸擴(kuò)張器擴(kuò)張宮頸。選用濃度為5%的葡萄糖注射液膨脹子宮，液體壓力范圍20～25 kPa。將宮腔鏡緩慢置入陰道，依次觀察宮底、宮角、輸卵管開口、宮體前后壁、左右壁。檢查過程中，采用加壓通液術(shù)擴(kuò)張輸卵管。首先，尋找輸卵管開口，選用型號(hào)適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管插入輸卵管開口處，插入深度5～8 mm。然后注入事先配好的藥物混合液(甲硝唑注射液100 mL、地塞米松5 mg、利多卡因5 mL、慶大霉素8萬U、糜蛋白酶4 000 U)，然后通過注射10～20 mL美藍(lán)液。在腹腔鏡監(jiān)視下，同時(shí)觀察輸卵管變化情況，以及輸卵管傘端美蘭液流出情況等。如果疏通情況不佳，再次給予10～20 mL上述混合液進(jìn)行疏通[4]。

1.3 觀察項(xiàng)目 依據(jù)病變部位及輸卵管分級(jí)對治療后輸卵管通暢情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。其中，輸卵管分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：輸卵管積水直徑＜15 mm，輸卵管傘外翻；無輸卵管周圍粘連；無肌層纖維化為Ⅰ級(jí)；輸卵管積水直徑15～30 mm；輸卵管傘部分保留；輸卵管周圍粘連，但粘連不固定并可分離；肌層輕度纖維化為Ⅱ級(jí)；輸卵管積水直徑＞30 mm；輸卵管傘處于包埋狀態(tài)，分離后可見傘端皺襞缺失，但缺失范圍＜50%；輸卵管部分固定且分離難度大；肌層中度纖維化為Ⅲ級(jí)；輸卵管積水直徑＞30 mm；無輸卵管傘或輸卵管傘包埋，分離后可見傘端皺襞缺失，缺失范圍≥50%或完全缺失；輸卵管固定 且分離難度大；肌層明顯纖維化為Ⅳ級(jí)[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，全部數(shù)據(jù)均為構(gòu)成比，結(jié)果以百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 按病變部位計(jì)數(shù) 間質(zhì)部及峽部病變治療后通暢率均高于壺腹部，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.690、10.932，P＜0.05)。見表1。

2.2 按輸卵管分級(jí)計(jì)數(shù) Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)及Ⅲ級(jí)病變治療后通暢率均高于Ⅳ級(jí)病變，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.944、17.958、13.118，P＜0.05)。見表2。

表2 患者不同輸卵管分級(jí)治療結(jié)果

3 討論

異位妊娠是婦科常見的急腹癥，在急腹癥中發(fā)病率約為2%，是孕產(chǎn)婦死亡原因之一。異位妊娠隨時(shí)可能導(dǎo)致嚴(yán)重的腹腔內(nèi)出血、休克等，一旦發(fā)生誤診、漏診，如果延誤病情，將導(dǎo)致嚴(yán)重后果[6]。輸卵管阻塞性不孕在不孕癥的治療中是比較棘手的疾病之一，長期以來，其發(fā)病率高，治療成功率低[7]。有資料顯示，不孕女性群體中，由于輸卵管因素而導(dǎo)致不孕者占40%。

宮外孕后繼發(fā)輸卵管不孕的傳統(tǒng)治療往往采取開腹手術(shù)法。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，使用內(nèi)鏡進(jìn)行臨床治療的臨床病例逐漸增多，手術(shù)技術(shù)得到推廣。宮腔鏡治療輸卵管不孕具有以下優(yōu)點(diǎn)：首先，宮腔鏡能夠直視病灶所在，能更清晰地甄別導(dǎo)致不孕的病因，能有效避免誤診、漏診；在進(jìn)鏡操作過程中，可一并對輸卵管的通暢度進(jìn)行檢查，而且檢查準(zhǔn)確率較一般影像學(xué)檢查高；手術(shù)操作相對簡單，能夠有效解決輸卵管阻塞或通而不暢，療效確切；必要時(shí)還可使用宮腔鏡進(jìn)行定位活檢，可根據(jù)病情決定是否獲取病理標(biāo)本，有助于及時(shí)進(jìn)行定性診斷[8]。在采用宮腔鏡進(jìn)行治療的同時(shí)，如果聯(lián)合應(yīng)用腹腔鏡，不僅可以祛除病灶，還可以觀察宮腔鏡治療后輸卵管是否真正通暢，為治療效果提供有力保障。

本研究中，我們回顧性分析了113例由異位妊娠導(dǎo)致的繼發(fā)輸卵管不孕病例，采用宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡進(jìn)行治療。結(jié)果顯示，依據(jù)病灶部位來說，絕大多數(shù)部位的輸卵管阻塞均可得到有效通暢，即間質(zhì)部及峽部病變治療效果更佳；依據(jù)輸卵管分級(jí)來說，Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)及Ⅲ級(jí)病變治療后通暢率均高于Ⅳ級(jí)病變，這說明輸卵管粘連越重，治療效果越差。

綜上所述，我們推薦采用宮腔鏡及腹腔鏡聯(lián)合治療異位妊娠后的繼發(fā)輸卵管不孕，而且接受治療越早，效果越好。