龔嵩 白祥軍 解杰

小兒股骨近端骨折相對罕見，約占兒童期所有骨折的1%，多由于高能量創(chuàng)傷所致，主要骨折類型包括股骨轉(zhuǎn)子下骨折和轉(zhuǎn)子間骨折[1-2]。由于兒童存在骺板，同時股骨頭血供脆弱、易受損，骨折后股骨頭發(fā)生壞死幾率大，因此治療難度大，并發(fā)癥多且嚴(yán)重，遠(yuǎn)期療效差[3]。早期固定對改善預(yù)后、減少并發(fā)癥具有重要價值。本文介紹一種由成人下肢支具改造而來的簡易小兒髖關(guān)節(jié)支具，該支具在我院近年來接診的3例小兒股骨近端骨折的院內(nèi)急救中得到了成功應(yīng)用。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月—2017年12月武漢同濟(jì)醫(yī)院急診外科接診的小兒股骨近端骨折患兒3例。其中，男2例、女1例；年齡分別為5歲10個月、6歲2個月和4歲3個月；左側(cè)骨折1例、右側(cè)骨折2例；車禍傷1例、高處墜落傷2例。

1.2 方法 將成人下肢支具遠(yuǎn)端與患兒足跟對齊。在支具平大腿中上1/3處做一記號，沿該記號垂直支具縱軸方向剪開一半(右側(cè)骨折剪開支具左半邊，反之同理)。并以此處作為分界線，上半部分包繞軀干，下半部分包繞患肢。固定妥善后，繼續(xù)后續(xù)的檢查和轉(zhuǎn)運。

2 結(jié)果

本文報道的3例股骨近端骨折患兒在院內(nèi)急救過程中，均采取自制的簡易髖關(guān)節(jié)支具外固定(圖1)，取得了較滿意的臨時固定療效。在后續(xù)完善相關(guān)檢查及院內(nèi)轉(zhuǎn)運過程中，患兒耐受良好，患側(cè)髖關(guān)節(jié)相對固定，無支具滑脫的情況發(fā)生。

圖1 簡易髖關(guān)節(jié)支具在小兒股骨近端骨折早期固定中的應(yīng)用實例

3 討論

小兒外傷后有別于成人，首先表現(xiàn)在檢查和治療過程中配合能力差。尤其是發(fā)生骨折后，患兒疼痛劇烈難以表達(dá)，給接診醫(yī)生做出準(zhǔn)確的判斷帶來一定難度。盡管小兒股骨近端骨折發(fā)生率不高，但其并發(fā)癥較多且復(fù)雜。早期固定有利于穩(wěn)定斷端，減輕患兒疼痛，避免血管、神經(jīng)損傷加重，降低嚴(yán)重并發(fā)癥(急性呼吸窘迫綜合征、脂肪栓塞)的發(fā)生率。然而，針對小兒股骨近端骨折的早期固定方式，目前尚缺乏權(quán)威的指導(dǎo)意見。

筆者綜合分析國內(nèi)現(xiàn)有的幾種針對股骨及髖部的固定材料，并將其與本文所介紹的簡易髖關(guān)節(jié)支具作對比，分析其各自優(yōu)劣。

3.1 小夾板 在我國，院前急救中使用小夾板固定四肢骨折仍然比較普遍。但該方法存在一定缺陷，如若扎帶太緊，遠(yuǎn)端肢體血供受阻，腫脹加重；若扎帶太松，骨折斷端易發(fā)生再移位。此外，應(yīng)用小夾板局部長期受壓可導(dǎo)致神經(jīng)麻痹和壓瘡[4]。

3.2 髖人字石膏/支具 髖人字支具由髖人字石膏衍生而來，由于輕便、可調(diào)、易清洗等特點，近年來逐漸取代了石膏，得到廣泛的應(yīng)用[5]。二者皆可應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)的脫位、骨折和股骨頭壞死等。針對小兒股骨頸骨折，該石膏/支具可用于術(shù)后的長期固定，也可配合骨牽引用于保守治療，固定時間為2～3周[6]。

3.3 下肢外展支具 下肢外展支具作用原理與髖人字支具相似，目的是使下肢固定在外展和輕度內(nèi)旋位(外展35°～55°、內(nèi)旋5°～10°)，防止因過度內(nèi)收致髖關(guān)節(jié)脫位的同時，也利于髖部的功能鍛煉。常用于人工股骨頭、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后，穿戴時間約2～4周[7]。對于小兒股骨頭缺血性壞死(Perthes病)，可做三聯(lián)截骨術(shù)后予以髖人字石膏或下肢外展支具固定6～8周；也可單獨使用外展支具或配合傳統(tǒng)藥物用于保守治療，穿戴時間約為1年；還可應(yīng)用于嬰幼兒先天性髖關(guān)節(jié)脫位并復(fù)位后康復(fù)鍛煉階段的持續(xù)治療，穿戴時間為18個月[8]。

3.4 Pavlik支具 Pavlik支具廣泛應(yīng)用于4～6個月以下嬰兒髖關(guān)節(jié)脫位、股骨骨折等，該支具將骨折近端捆綁于屈曲、外展和外旋位，通過調(diào)整支具上的繩帶使骨折易于復(fù)位，可反復(fù)調(diào)整，便于護(hù)理[9]。對于嬰兒先天性髖關(guān)節(jié)脫位，需要穿戴Pavlik支具約3～4個月[10]。

相比傳統(tǒng)石膏、夾板，外固定支具輕便、可靠，可隨時調(diào)節(jié)松緊度，易于清洗和護(hù)理，不易引起壓瘡和血液循環(huán)障礙。在院前急救中，外固定支具比傳統(tǒng)夾板繃帶更適用于院前急救。成人下肢支具是院前和院內(nèi)急救中最常用的下肢外固定材料之一，操作簡便，經(jīng)濟(jì)實用。實踐表明，該型支具并不適用于成人股骨近端骨折，因為其結(jié)構(gòu)設(shè)計難以滿足對髖關(guān)節(jié)的固定。但是通過簡單改造，該支具便可應(yīng)用于小兒股骨近端骨折的臨時固定。

本文所介紹的一種簡易小兒髖關(guān)節(jié)支具由成人股脛腓超踝支具稍加改造而來，使其具備了同髖人字石膏/支具和下肢外展支具相似的一項重要功能——同時固定超過骨折部的上、下兩個關(guān)節(jié)(膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié))，保持髖關(guān)節(jié)相對固定，避免骨折斷端進(jìn)一步活動。由于受支具形狀及材質(zhì)的限制，該簡易支具并不能像髖人字支具和下肢外展支具一樣，能夠保持患肢外展和輕度內(nèi)旋位，因此并不適用于保守治療或術(shù)后的長期固定。但其制作簡單、方便實用的特點使其在院前、院內(nèi)急救中，具有獨特的優(yōu)勢。

結(jié)合中國國情，目前在社區(qū)衛(wèi)生院、缺少骨科專科的基層醫(yī)院、急救車及大部分醫(yī)院的急診科，很難直接獲取像髖人字支具這類?？菩蕴貏e強(qiáng)的外固定材料。一旦遇到小兒股骨近端骨折的情況，很難通過現(xiàn)有的外固定材料(如小夾板、支具)達(dá)到滿意的固定效果。實踐表明，由成人下肢支具改造而來的簡易小兒髖關(guān)節(jié)支具能夠基本滿足小兒股骨近端骨折患者在院內(nèi)急救中的臨時外固定需要。因此，本文所介紹的簡易小兒髖關(guān)節(jié)支具制作方法值得在廣大基層醫(yī)院進(jìn)行推廣和應(yīng)用。