熊燕

（上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院腫瘤科護理部 上海 200060）

乳腺癌晚期常并發(fā)癌性胸腔積液，其病情進展迅速，大量胸水造成患者呼吸困難及壓迫感明顯，生活質(zhì)量極差，患者多快速進入呼吸衰竭，文獻報道惡性腫瘤合并胸腔積液中位生命期小于4個月[1]。近年來，胸腔穿刺后置入胸腔引流管，持續(xù)引流胸腔積液，對于大量胸腔積液的病人治療效果良好，已得到推廣。但此類操作前后相關(guān)護理措施及經(jīng)驗尤為重要。我科2018年9月收治1例乳腺癌晚期合并癌性胸腔積液病人，經(jīng)過胸腔穿刺放置引流管，同時在操作前后進行細致的護理，此患者取得了良好的效果，現(xiàn)介紹如下。

1.病例介紹

女，79歲，因“氣促加劇一周”于2018年9月1日入院。診斷為：左乳腺癌術(shù)后Ⅳ期(骨、肺轉(zhuǎn)移)合并胸腔積液。入院時一般情況：體溫37℃，脈搏82/min，呼吸30/min，血壓120/80mmHg，KPS(卡氏體力狀況評分)50分。輔助檢查結(jié)果：胸水B超提示右側(cè)胸腔大量積液。血常規(guī)、肝臟功能、腎功能等各項指標均無異常。

患者在住院后進行常規(guī)的利尿及補液支持治療，9月2日于超聲導引下行胸腔穿刺，放置胸腔引流管，分3天共引流黃色性胸腔積液2000ml，9-4行胸膜腔灌注化療，方案：順鉑針40mg胸腔灌注。治療結(jié)束后3天，患者復查超聲：右側(cè)少量胸腔積液?；颊咴诎Y狀上明顯改善。

2.護理

2.1 心理護理及基礎(chǔ)護理

該病人為老年女性，已患病7余年，手術(shù)后5年病情穩(wěn)定，但最近2年出現(xiàn)復發(fā)、轉(zhuǎn)移，在外院經(jīng)過放療、化療、分子靶向治療后病情控制不佳。目前患者抑郁、焦慮、情緒明顯，故護士在入院時對該病人進行心理評估。在入院后對病人的相關(guān)疑問及時、耐心的回答，配合醫(yī)生對患者進行情緒安撫，同時進行醫(yī)療宣教，教會病人自我放松的方法。在各種醫(yī)療服務及解釋時做到耐心、細致。在精細心里護理后，此患者焦慮、抑郁情緒明顯改善，對治療團隊充滿信心。

病人入院時因胸水壓迫呼吸困難癥狀明顯，故護士安排患者高坡臥位，加氣墊床，給與持續(xù)低流量吸氧。同時建議患者在病床上大小便，防止活動后突發(fā)氣促加劇。病房內(nèi)安排開窗通風，同時病房及時進行消毒，防止院內(nèi)感染發(fā)生加劇患者癥狀。患者因氣促癥狀明顯納差明顯，每日進食少量流質(zhì)飲食，故惡液質(zhì)癥狀明顯，血生化檢查提示低蛋白血癥，癥狀上出現(xiàn)四肢皮膚浮腫癥狀。護士在給病人基礎(chǔ)護理時防止皮膚破潰造成感染，按時給病人翻身防止褥瘡。此患者在基礎(chǔ)護理過程中未發(fā)生褥瘡及皮膚破潰等情況。

2.2 飲食護理

患者納差及浮腫癥狀明顯，護士在安排飲食時給此患者高蛋白、低鹽飲食，增加熱量攝入，以半流質(zhì)及流質(zhì)為主，如湯煲類等等，初步改善病人的體力情況及惡液質(zhì)。隨著治療進行，病人氣促癥狀改善，進食狀況得以改善，此時飲食逐漸增加熱量及蛋白質(zhì)攝入，補充水分，讓患者低蛋白血癥得以糾正。此患者入院2周后惡液質(zhì)癥狀明顯改善，血漿白蛋白從30g/L，提示到38g/L。

2.3 胸腔置管抽取積液中的護理

首先護士在造作前做好準備工作，包括把病人送至治療室內(nèi)，消毒、調(diào)節(jié)空調(diào)控制室內(nèi)溫度，把病人安排在合理的體位，同時保證吸氧順暢，檢查搶救箱內(nèi)的藥物及設(shè)備。在醫(yī)師穿刺操作的過程中護士全程陪同，在注射麻醉藥物進行皮下麻醉時告知病人稍有疼痛感，切勿移動體位及咳嗽。在醫(yī)師操作過程中，配合醫(yī)生及時封閉引流管口，防止空氣進入胸腔造成氣胸。嚴密觀察患者面色、表情、呼吸、心率，若患者心率突然加快、面色蒼白、出冷汗、呼吸困難加重、表情痛苦時，及時配合醫(yī)生停止操作，并迅速做好搶救工作[2]。此患者在治療過程中未出現(xiàn)氣促加劇等癥狀，過程順利。

2.4 引流管的護理

胸腔引流管較細在留置期間常常發(fā)生堵塞、滑出等意外事件，此類事件應嚴格避免。每日在醫(yī)師引流胸腔積液后，胸腔穿刺導管在使用完畢后必須采用肝素抗凝。每次操作后胸穿傷口處應及時消毒、換藥，我們發(fā)現(xiàn)：在穿刺留置管肝素帽下可墊棉球防止肝素帽與皮膚摩擦造成皮膚潰破。另外，囑患者可以適當活動，但要注意如出現(xiàn)導管頭部滑出應不要牽拉導管，防止導管滑出穿刺點。每日消毒后穿刺點用靜脈穿刺貼膜封閉，外敷紗布，膠布固定。注意觀察穿刺部位有無滲血、滲液，如有污染，及時通知醫(yī)生。此患者在整個治療過程中，未出現(xiàn)導管滑脫、堵塞以及導管周圍感染等并發(fā)癥。

2.5 出院指導

告知患者出院后仍繼續(xù)服用利尿藥物，進食優(yōu)質(zhì)、高熱量、低鹽飲食。同時1月內(nèi)再次入院復查胸部CT或B超檢查，如果出現(xiàn)突發(fā)氣促加劇等癥狀及時就診。

3.討論

胸腔穿刺置引流管，引流胸腔積液，是目前治療胸腔積液的有效有創(chuàng)性方法，操作簡單、相對安全，較既往單純胸腔穿刺引流胸腔積液，減少了病人反復胸穿帶來的感染、氣胸等風險，一次操作，多日引流[3]。在我們接到的該乳腺癌合并胸水病例中，患者在治療前、操作中級治療后，都融入了精細的護理過程，治療前的心理及基礎(chǔ)護理改善了患者的營養(yǎng)狀況及恐懼、焦慮情緒，使得治療更加順利。操作過程中，護士的積極配合、嚴密監(jiān)測，保證了醫(yī)療安全。操作后的換藥、抗凝等護理措施，防止了意外及感染等并發(fā)癥的發(fā)生，整個治療及護理過程安全、有效。病人在經(jīng)過胸腔置管操作治療和相應優(yōu)質(zhì)護理后病情得到很好的控制，改善了生活質(zhì)量。

綜上，胸腔放置導管持續(xù)引流是治療癌性胸水的有效方法。在治療前后配合精細的護理措施，可以保證治療的安全，防止操作后的并發(fā)癥。