王惟達

（長沙市第一醫(yī)院 湖南 長沙 410000）

骨質(zhì)疏松是一種全身性疾病，在骨的礦物質(zhì)丟失同時并發(fā)骨結構的變化，常常使骨骼容易骨折。隨著人口老年化的增長，骨質(zhì)疏松的發(fā)生率逐漸增加，它發(fā)病隱匿，直到出現(xiàn)典型骨折才引起人們注意。典型骨質(zhì)疏松性骨折經(jīng)常是由于很小的創(chuàng)傷或根本沒有創(chuàng)傷，脊柱是最常見的骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生部位。骨質(zhì)疏松是老年人的常見疾病。估計我國患骨質(zhì)疏松癥者約占總?cè)丝诘?.6%，絕經(jīng)后婦女約有30%患骨質(zhì)疏松癥[1]。大部分的骨質(zhì)疏松性骨折可保守治療。若行外科手術，存在嚴重并發(fā)癥風險。而椎體成形術是一種微創(chuàng)操作，其目的是減少痛苦和穩(wěn)定椎體。

1.病例資料

采用我院2017年—2018年收治的老年胸腰椎骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折，選取其中30位作為研究對象，其中男16例，女14例；年齡63～77歲，平均（70.59±6.33）歲；骨密度T值2.7～3.8，平均（3.2±4.67）；病程3～30d，平均（10.78±6.67）d。這30例患者均為單純骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折，誘因均為輕微外傷（如：彎腰提重物），且均為第一次發(fā)生胸腰椎椎體骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折，壓縮椎體位于胸腰段（T11-L2），僅一個椎體發(fā)生壓縮性骨折，壓縮程度約1/3；已排除因基礎疾病需長期服用激素患者，排除椎體病變所致骨折患者。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準同意，且患者均簽署知情同意書。

2.外科操作

放射線控制下在皮膚上標好正確水平，把兩個X線軸管放在兩個位置（前后位及側(cè)位）。通過調(diào)整X線；根據(jù)椎弓根位置選擇進針點，同時患者俯臥位，并局部浸潤麻醉。正位透視下采用椎體穿刺針抵到椎弓根外上緣。側(cè)位透視下確定針尖方向，并監(jiān)測進針，保證穿刺針經(jīng)椎弓根入椎體，操作過程中小心推進，最后工作套筒（穿刺針外周為工作套筒）尖端位于傷椎椎體的后1/3位置，正位上針尖位于椎體棘突附近。拔出穿刺針，順工作套筒插入球囊。通過造影劑擴張球囊，X線可視下恢復傷椎高度，部分復位后，拔出球囊，順工作套筒注入PMMA。全程X線觀察，保證水泥不滲漏。操作中難以達到完全解剖復位。水泥硬化后，拔出工作套筒，包扎傷口。

3.術后情況

術后臥床休息6小時，使椎體適應骨水泥進入；適當予以補液，老年患者，心電監(jiān)護，注意其心肺功能；下床或坐起時，早期讓患者佩戴腰圍支撐，約20天后逐漸解除腰圍保護；術后予以鈣劑、維生素D劑及雙磷酸鹽類藥物抗骨質(zhì)疏松治療；囑患者適當曬太陽，適當活動，以改善骨質(zhì)。術后復查骨水泥填充可，均未發(fā)生骨水泥滲漏并發(fā)癥；同時復查胸部正位X線，查看是否存在肺血管滲漏?；颊咛弁疵黠@減輕，采用視覺模擬評分法（VAS）[2]評估患者的疼痛情況，一條長10cm的直線，左端為0分，代表沒有任何疼痛；右端為10分，代表成都最強的疼痛，患者根據(jù)自己疼痛的程度在直線上進行標記，國內(nèi)通常采用中華醫(yī)學會疼痛學會監(jiān)制的VSA卡。其中26例患者疼痛評分2分，2例3分，2例4分?；颊吣苷；顒?，并于2天后出院?；颊卟⒉恍枧宕餍匮Ь?。術后隨訪3～9個月，平均6個月。復查患者胸腰椎X線，觀察治療前、后及術后3月的椎體前緣高度改變。其中4例患者術后椎體前緣高度基本恢復，18例稍恢復，8例無明顯恢復；3月時隨訪30例椎體前緣高度與術后對比無明顯改變，表明術后椎體穩(wěn)定性好。

4.討論

球囊擴張椎體成形術是一種微創(chuàng)手術，它能安全地應用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者。行椎體成形術之前，適當?shù)挠跋駥W檢查是必需地，以排除整體不穩(wěn)定。而且，骨折是近期發(fā)生的，在磁共振壓制序列上呈現(xiàn)椎體水腫信號。另外，骨折完全復位難以達到。同時，需行CT掃描，椎管內(nèi)占位患者需排除，同時評估骨折椎體的形態(tài)改變，以使操作過程中不會有水泥滲入椎管。隨著球囊椎體成形術的運用，由于椎體骨折而致的駝背畸形能得以改善。球囊椎體成形術是一種低并發(fā)癥發(fā)生率的技術。

目前研究暫未發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松椎體骨折PKP術后疼痛緩解存在直接關聯(lián)性的因素。關于PKP術是如何緩解骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折導致的疼痛，現(xiàn)階段尚無明確的理論證實。一種觀點認為骨水泥在椎體內(nèi)聚合、硬化過程中會釋放大量的熱量，其可以灼燒、損毀椎體內(nèi)及周邊神經(jīng)末梢，從而緩解疼痛[3]；另一種觀點則認為骨水泥滲透入傷椎骨松質(zhì)內(nèi)，穩(wěn)定了傷椎；同時球囊擴張、骨水泥填充后矯正壓縮椎體幾何學畸形，其緩解了由于脊柱軸線的改變、椎體不穩(wěn)定進而刺激椎體骨膜導致的腰背肌疲勞、痙攣性收縮，進而緩解了疼痛。年齡、術前壓縮程度、骨密度、性別等一系列因素均與術后疼痛的緩解無絕對關聯(lián)性，進一步提示了椎體成形術后疼痛的緩解機制復雜。PKP能夠顯著緩解骨質(zhì)疏松壓縮性椎體骨折患者的疼痛，穩(wěn)定傷椎，大部分恢復椎體的幾何學形狀，尤其是術前骨水泥注射量、骨密度、病程時間和壓縮程度等因素可以顯著影響術后椎體的幾何學畸形矯正和脊柱的后凸畸形矯正，可以作為術前療效預估的重要指標，但目前尚無明確的術前因素可以預測術后疼痛的緩解程度。

骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折是一種常見的骨科疾病。此病患者多為老年人。以往臨床上常采用保守療法進行治療，但并發(fā)癥較多；對于老年患者，盡早讓其恢復日常生活是治療的主要目的。有研究指出[4]，老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者因長期臥床，常會發(fā)生肺部感染、褥瘡、深靜脈血栓等嚴重并發(fā)癥，可能危及生命；老年患者長時間臥床往往加重其骨質(zhì)疏松，從而更易再發(fā)壓縮性骨折。經(jīng)皮球囊擴張椎體成形術是一種新型的外科操作方法。此方法主要是通過向患者傷椎椎體內(nèi)注入骨水泥的方式緩解患者疼痛，并增加其傷椎的穩(wěn)定性，術后早期下床活動，恢復日常生活。相關的臨床研究表明，用經(jīng)皮球囊擴張椎體成形術對老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者進行治療的創(chuàng)傷性小，能夠顯著改善其臨床癥狀、傷椎的穩(wěn)定性及高度，提高其日常生活活動能力，促進其康復?？傊鳛橐环N安全而有效的技術，球囊擴張椎體成形術可減輕骨質(zhì)疏松性骨折患者的固定性疼痛。