李沁男 向芮瑤（通訊作者） 李燕 彭丹

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科 云南 昆明 650032）

剖宮產(chǎn)為產(chǎn)科常見手術(shù)，且為產(chǎn)科領(lǐng)域重要手術(shù)之一。因剖宮產(chǎn)后會(huì)對(duì)產(chǎn)婦子宮造成瘢痕，待再次受孕時(shí)，剖宮產(chǎn)切口處易出現(xiàn)瘢痕妊娠。隨著國(guó)家“二胎”政策的開放，如何有效治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠現(xiàn)已被臨床高度重視。有學(xué)者指出，對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者實(shí)施子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，能有效避免剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者清宮過(guò)程中發(fā)生的大出血情況。本次研究，選取我院527例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者為研究對(duì)象，探討子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠術(shù)后的治療效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2018年9月期間在我院期間收治的527例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者為研究對(duì)象。均有剖宮產(chǎn)手術(shù)史。采用回顧分析法，對(duì)患者年齡、性別進(jìn)行分析。患者年齡為22～48歲，平均年齡（35±1.8）歲，平均懷孕2.5次，產(chǎn)次1.5次。527例剖宮產(chǎn)患者中，有326例一次剖宮產(chǎn)史，135例二次子宮瘢痕妊娠，34例有三次剖宮產(chǎn)史，32例發(fā)生2次子宮瘢痕妊娠。

1.2 癥狀診斷

所有患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)周期為41d～75d。CSP示：宮腔內(nèi)、子宮頸管內(nèi)空虛，未及妊娠囊；妊娠囊著床于子宮前壁下段肌層（相當(dāng)于前次剖宮產(chǎn)子宮切口部位），部分妊娠囊內(nèi)可見胎芽或胎心搏動(dòng)；子宮前壁肌層連續(xù)性中斷，妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄、甚至消失；彩色多普勒血流成像顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號(hào)。其中有344例患者（65.28%）表現(xiàn)為無(wú)痛性少量陰道出血（98例患者伴有輕度腹痛）；183例患者（34.72%）僅有腹痛無(wú)陰道出血癥狀；412例患者B超檢查提示子宮前壁峽有原始心管搏動(dòng)（內(nèi)生型），103例患者B超檢查提示子宮前壁峽有原始心管搏動(dòng)（外生型），12例患者因?qū)m內(nèi)早孕或人工流產(chǎn)術(shù)中陰道大量出血從外院轉(zhuǎn)入我院。清宮患者術(shù)后組織送病理檢查，均有絨毛組織。

1.3 治療

1.3.1 藥物治療 527例患者中，對(duì)108例患者行MTX+米非司酮+中藥給予治療。根據(jù)患者包塊情況給予針對(duì)性治療。對(duì)于血β-hCG＞5000IU/L者，MTX給予全身加局部聯(lián)合治療效果更顯著且安全。以滋養(yǎng)細(xì)胞生長(zhǎng)與繁殖，破壞絨毛，使絨毛組織壞死、脫落、吸收；米非司酮每次50mg，每1次/12h，三次后藥量改為25mg，每1次/12h或1次/日，連用7天；中藥方劑：三棱、莪術(shù)、天花粉、各10克、桃仁、當(dāng)歸各12克、丹參、赤芍各15克、穿心蓮20克、蜈蚣2條。用水煎服，每日一劑，飯后服用，2次/天，連服6天后根據(jù)疾病恢復(fù)情況對(duì)藥物進(jìn)行加減。治療一周后觀察患者病情，如HCG下降不理想，經(jīng)B超檢查包塊逐漸增大，可采取清宮治療，術(shù)中大出血可采取子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療。

1.3.2 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療 527例患者中，對(duì)419例患者行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療。在患者大腿皮膚切一個(gè)2mm小口，經(jīng)過(guò)細(xì)針穿刺骨動(dòng)脈，將極細(xì)的導(dǎo)管插入子宮動(dòng)脈，隨即注入MTX 40mg。其中318例術(shù)后1～7日后行清宮治療，101例給予觀察，如HCG下降不理想，連續(xù)肌注MTX5在，20mg/日。

2.結(jié)果

419例患者行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，101例患者2～3周后行清宮治療，100例患者術(shù)中出血量在150ml以下，1例患者術(shù)中出血量超過(guò)400ml，經(jīng)處置后血止，術(shù)后病理均見絨毛組織。另318例患者未行清宮治療，行HCG和B超觀察，其中59例患者經(jīng)子宮動(dòng)脈栓塞治療后，3～4周自行排出妊娠組織，未發(fā)生大出血；108例患者行MTX+米非司酮+中藥給予治療，其中僅有23例患者取得有效治療。其他85例患者經(jīng)HCG水平和B超檢查后均發(fā)現(xiàn)HCG水平升高、包塊增大，最終采取清宮治療，術(shù)中出血量100～800ml，其中25例患者因術(shù)中及術(shù)后25h內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性大出血，直接行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療，最終止血成功。所有患者經(jīng)3月后再次復(fù)查發(fā)現(xiàn)HCG水平下降，子宮包塊均消失，所有患者均治愈。398例患者一個(gè)月后恢復(fù)月經(jīng)，占比75.52%，108例患者經(jīng)45-51d后月經(jīng)恢復(fù)正常，占比20.49%，21例患者兩個(gè)月后月經(jīng)恢復(fù)正常，占比3.98%。經(jīng)檢查527例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者均未出現(xiàn)繼續(xù)發(fā)閉經(jīng)或卵巢早衰現(xiàn)象。

3.討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠是指有過(guò)剖宮產(chǎn)史的女性，在再次妊娠的時(shí)候，孕囊著床在子宮原疤痕處，導(dǎo)致陰道大量流血、晚期子宮破裂，是臨床上比較難以處理的異常妊娠。其兇險(xiǎn)程度不亞于宮外孕，是臨床上產(chǎn)科常見癥狀且為產(chǎn)科醫(yī)生最頭痛問(wèn)題之一。目前臨床上，對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者的治療主要集中在藥物治療、手術(shù)治療和子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)三種治療方式上。臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，常規(guī)藥物治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠效果不明顯，清宮術(shù)治療易導(dǎo)致陰道內(nèi)大出血、子宮破裂以及再次子宮瘢痕等情況發(fā)生。本次研究，以527例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者為研究目的，對(duì)比常規(guī)治療方法與子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的效果，發(fā)現(xiàn)527例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者中，419例患者（79.51%）直接行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合MTX治療。栓塞后101例患者（24.11%）行清宮治療，另318例患者（75.89%）未行清宮治療，均預(yù)后良好；108例患者（20.49%）行MTX+米非司酮+中藥給予治療。其中23例患者（21.30%）取得有效治療，60例患者（78.70）行清宮手術(shù)，25清宮術(shù)中出現(xiàn)大出血。

綜上，對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，能有效避免剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者清宮過(guò)程中發(fā)生的大出血情況，并獲得良好滿意度評(píng)價(jià)，應(yīng)被積極推廣并廣泛應(yīng)用于臨床。