章水晶 謝軍*

作者單位: 310052 浙江康復醫(yī)療中心/浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院(章水晶)

310053 浙江中醫(yī)藥大學(謝軍)

隨著我國人口老齡化的加速,老年群體對生活質量和生命健康要求的提高,康復意識不斷增強,康復需求逐步釋放.我國康復醫(yī)學總體起步較晚,尤其是老年康復醫(yī)學發(fā)展還處于初始階段,康復人才數(shù)量匱乏,質量參差不齊.本文從分析老年康復醫(yī)師的現(xiàn)狀出發(fā),結合老年康復醫(yī)學特點對人才培養(yǎng)要求,從深化院校教育改革、完善規(guī)范化培訓、推進?？苹囵B(yǎng)、建立考核認證體系等方面提出相關建議策略.

1 老齡化對康復醫(yī)學的挑戰(zhàn)

伴隨老齡化隨之而來的是老年群體的健康問題.步入老年,身體組織器官逐步老化,各項機能也隨著年齡增長而衰退.除了身體因素,老年人還更易受到心理和環(huán)境等因素的綜合影響,導致多種疾病和功能障礙.疾病和功能障礙又往往互相交織、互相影響,不及時進行康復治療,易出現(xiàn)功能廢用導致老年人不能自理日常生活,加重家庭和社會負擔.因此,龐大的老年群體對康復醫(yī)療有巨大的需求,如何為老年人提供充分、優(yōu)質的康復服務也是老齡化社會面臨的重大挑戰(zhàn).

老年康復是為了預防老人功能障礙,恢復殘障老人功能或增強殘存能力而采取的評定、診斷和治療措施[1].在老年病的急性期、亞急性期、康復期、長期照料等不同階段介入康復治療,進行疾病評估和多學科診療康復,對于預防或延緩疾病導致的功能障礙,提高老人生活質量,延長健康期望壽命起到重要作用.

2 老年康復醫(yī)師現(xiàn)狀與需求

近年來,我國政府積極應對老齡化,非常重視人民群眾健康問題和康復事業(yè)發(fā)展.黨的十九大將"健康中國"上升為國家戰(zhàn)略,全國衛(wèi)生與健康大會提出殘疾人"人人享有康復服務"的目標.國家老齡事業(yè)發(fā)展"十三五"規(guī)劃明確:"支持開辦康復醫(yī)院、護理院、臨終關懷機構等.鼓勵執(zhí)業(yè)醫(yī)師到養(yǎng)老機構設置的醫(yī)療機構多點執(zhí)業(yè).加強康復醫(yī)師等人才培養(yǎng),廣泛開展老年康復服務."康復醫(yī)療服務成為老年人群健康支持體系中非常重要的組成部分.

我國目前康復人才需求與供給之間的矛盾依然突出.通過對北京、天津、上海、浙江等9省市的112家養(yǎng)老機構調研發(fā)現(xiàn),由機構收住的老人中有各類殘疾的達50.40%,患各類慢性病的達77.17%,對各種康復服務都有較大需求.機構中已開展老年康復服務的僅71家,占63.39%,共配備康復醫(yī)師89人,平均每家1.25人,且絕大多數(shù)康復醫(yī)師是非康復專業(yè)畢業(yè)轉崗至康復崗位的,80.35%的養(yǎng)老機構對康復人才有需求,最迫切的崗位是"老年綜合康復",占到52.2%[2].從全國范圍看,我國人群每10萬人口擁有康復醫(yī)師僅0.4人,而歐美、日本等康復醫(yī)療成熟國家為每10萬人口5人,是我國的12.5倍.根據(jù)國家衛(wèi)健委要求,我國二級及以上綜合醫(yī)院須獨立設置康復科,按人員配備標準,尚需康復醫(yī)師5.8萬人,治療師11.6萬人,同時還需社區(qū)綜合康復人員90.2萬人,而現(xiàn)有康復人才不足十分之一,存在巨大的人才缺口[3].

由于康復醫(yī)學在我國開展較晚,目前仍然是臨床醫(yī)學一級學科目錄下的二級學科,嚴重制約了康復醫(yī)學學科建設和人才培養(yǎng).在康復專業(yè)人才培養(yǎng)中,基本套用臨床醫(yī)學的教學模式,專業(yè)課程體系以傳統(tǒng)的生物醫(yī)學為主,過分強化臨床醫(yī)學專業(yè)教育,忽視康復醫(yī)學獨立的理論基礎、診療技術和技術規(guī)范,人才培養(yǎng)缺乏"康復"內涵.康復醫(yī)師質量參差不齊,目前大多由相關?？婆R床醫(yī)師經(jīng)過短期培訓后轉行上崗,缺乏規(guī)范的考核和資格認證,隊伍專業(yè)化水平堪憂.

3 老年康復醫(yī)師的專業(yè)職責

由于老年康復醫(yī)學是以功能障礙為核心的跨科性學科,所以老年康復醫(yī)師不僅需掌握扎實的老年醫(yī)學和康復醫(yī)學知識,還要具有一定的社會學和心理學知識;不僅需具備康復醫(yī)師最基本的臨床技能,還需具有面向老年特殊群體的康復評估診斷、康復訓練指導,以及輔助器具選配、康復咨詢和康復預防等能力.具體來說老年康復醫(yī)師需履行以下崗位職責,并達到相應學習目標.

3.1 老年康復評定及病歷書寫 康復評定是用客觀的、定量或半定量的方法精準評價老年患者功能障礙的種類、性質、部位、范圍、嚴重程度和預后[4].包括肢體運動及感覺功能、精神狀態(tài)、認知功能、言語功能、社會功能等方面的評定,貫穿于康復治療的初期、中期和末期,又稱"三期"評定.康復病歷是體現(xiàn)"三期"評定的重要載體,康復病歷不同于其他臨床?？撇v,臨床專科病歷以疾病為中心,康復病歷則以功能障礙為中心,并充分體現(xiàn)患者的康復診斷、功能評定及康復目標、訓練計劃等,所以康復醫(yī)師需具備規(guī)范的病歷采集、體格檢查和全面評估能力.

3.2 康復目標及計劃制訂 老年康復的目標是改善或延緩功能障礙,提高基本自理能力,減少老年人對醫(yī)療護理機構的長期依賴,促使回歸社會.應綜合各種因素確定康復目標,包括根據(jù)患者及家屬的預期、康復評定結果等設定近期、中期和長期目標,充分調動患者的主觀能力性.在康復目標的制定中,要防止老年患者出現(xiàn)功能廢用導致康復機會的喪失.因此老年康復目標原則"求快(自理快)和實用,不求好(治愈)"[5].康復目標確定后,制訂相應治療計劃.由于老年群體特殊性,最常見的障礙在于肌耐力低、認知障礙、盆底功能障礙、吞咽障礙等,要根據(jù)不同的功能障礙制訂相應計劃,同時考慮到老年患者基礎疾病多,需對康復的方式、強度、周期等制定個性化的方案.

3.3 康復治療及風險管控 康復治療工作常需要一個多學科康復協(xié)作組來共同完成,康復醫(yī)師為組長,成員包括物理治療師、作業(yè)治療師、言語治療師、心理治療師、假肢矯形師、文體治療師、社會工作者等.康復醫(yī)師在治療實施中起著關鍵作用,需組織協(xié)調小組成員,分工協(xié)作以達到共同的治療目標.同時,醫(yī)師的診療是一個動態(tài)的過程,需通過定期的康復評定、輔助檢查、體格檢查等不斷修正[6].老年人常存在多種基礎疾病,免疫系統(tǒng)脆弱,易產(chǎn)生褥瘡、感染等各種并發(fā)癥,以及原有疾病的復發(fā)或加重,康復醫(yī)師需積極防治.如老年人常患有骨質疏松,在康復訓練中也應注意防范骨折和跌倒;老年患者大多心肺功能低下,康復訓練時易誘發(fā)急性冠脈綜合征等急癥,需制訂相應應急預案.

3.4 康復輔助器具的應用 對于部分功能已經(jīng)減弱或者喪失、獨立完成各種日常生活活動有困難的老年人,康復輔助器具是改善功能,提高生活質量、增強生活參與能力最直接、有效的方法之一,需設計和應用自助器具來代替老人喪失的功能,所以康復醫(yī)師還需具備康復工程學的相關知識和技能.

4 老年康復醫(yī)師人才培養(yǎng)策略

4.1 深化老年康復醫(yī)師院校教育改革 我國康復醫(yī)學學歷教育起步較晚,學科與專業(yè)建設相對滯后.與發(fā)達國家較為成熟的康復醫(yī)學人才培養(yǎng)體系相比,存在教育資源缺、課程標準雜、培養(yǎng)層次低、人才供給少等問題.需根據(jù)老齡化社會發(fā)展趨勢,做好人才需求預測和培養(yǎng)規(guī)劃,動態(tài)調整專業(yè)設置、招生規(guī)模與人才培養(yǎng)層次.推行教育教學改革,完善專業(yè)課程體系,適應"生物醫(yī)學"模式到"生物-心理-社會醫(yī)學"模式的轉變,注重臨床實踐,培養(yǎng)康復思維,建立規(guī)范標準.老年康復常采取跨學科的小組方式進行,要經(jīng)常開展團隊合作式、會診式教學,培養(yǎng)學生團隊協(xié)作精神、提升組織協(xié)調和溝通能力.老年康復服務對象是老年病患特殊群體,要注重康復醫(yī)學生人文情懷和職業(yè)道德養(yǎng)成,做到既要有專業(yè)的深度,又有人文的溫度.

4.2 完善康復住院醫(yī)師規(guī)范化培訓 2015年國家全面啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度,將康復醫(yī)學科也納入住院醫(yī)師規(guī)培制度體系.康復住院醫(yī)師規(guī)培是培養(yǎng)臨床實用型人才,提高康復醫(yī)師崗位勝任力的重要措施,是康復醫(yī)學生成長為合格醫(yī)師的必經(jīng)階段.要通過規(guī)范化培訓內容與標準的完善,權威的帶教指導,標準化的教學查房和疑難病例討論,定期的科內授課及康復技能操作培訓等形式,強化理論基礎和實操水平;同時由于老年康復醫(yī)學涉及多個學科,還要開展相關臨床?？浦R與技術的培訓,以提升康復臨床綜合運用能力.

4.3 推進康復醫(yī)師?？苹囵B(yǎng) 疾病譜的變化要求康復學科越來越?？苹?、精細化,也對康復人才提出多元化的需求[7].根據(jù)國家《關于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革的意見》,到2020年,國家建立?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓制度,所有符合條件應參加培訓的臨床醫(yī)師均接受?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓.探索康復醫(yī)學與康復治療學亞?？迫瞬排囵B(yǎng)模式,建立符合國際慣例的康復醫(yī)師準入和培訓機制顯得非常必要.以老年病患群體康復為例,就涉及神經(jīng)康復、呼吸康復、心臟康復、脊柱關節(jié)康復、認知康復、視聽功能康復、吞咽功能康復等方向.建立?？瓶祻歪t(yī)師培養(yǎng)制度,開展相關培訓和認證,保證康復醫(yī)師的理論和臨床水平既有廣度又有深度,達到一專多能,學有專長,業(yè)有專攻.

4.4 建立老年康復醫(yī)師考核認證體系 近年來我國康復醫(yī)師培養(yǎng)工作有突破性進展,但同國際上的先進經(jīng)驗相比,在考核、認證、注冊等規(guī)范制度建設上,尚有較大差距.由于我國歷史上沒有"康復醫(yī)學"這個專業(yè),因此康復醫(yī)師的資格問題尤為復雜,成為制約我國康復醫(yī)學發(fā)展的"瓶頸"問題之一[8].鑒于我國實際情況,很多康復醫(yī)師由相關臨床專業(yè)"轉行"而來,建立康復醫(yī)學專業(yè)考核、認證和登記、注冊制度,對老年康復人才隊伍的補充,及老年康復醫(yī)師合法權益的維護都非常必要.

5 小結

人口老齡化背景下康復醫(yī)學的發(fā)展,機遇和挑戰(zhàn)并存.人才培養(yǎng)是學科發(fā)展的基礎和關鍵,面對人才需求和供給之間的現(xiàn)實矛盾,要遵循康復人才的培養(yǎng)規(guī)律,以崗位勝任力為基礎,健全培養(yǎng)規(guī)范標準,完善學歷教育體系,改革人才培養(yǎng)模式,加強培養(yǎng)制度保障,提高老年康復醫(yī)師等人才培養(yǎng)質量和數(shù)量,以適應老齡化社會發(fā)展需求.