李榮群 鄧 賢 嵇麗娜 范雪敏

作者單位：浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院（杭州310053）

林之翰，字憲百，號慎庵，別號苕東逸老，清代康雍間浙江烏程（今湖州市）人，長于中醫(yī)診斷，著有《四診抉微》、《嗽證知原》和《溫疫萃言》三部醫(yī)書[1]。年少嗜讀，博覽群書，崇尚岐黃之術(shù)，周游四方，虛心請教，學(xué)識日漸淵博?！板蕵I(yè)成行世，遠(yuǎn)近敦請者，戶外之履恒滿”，因此累積豐富經(jīng)驗(yàn)，并且心存高尚醫(yī)德，濟(jì)世之志。然而明清以前，醫(yī)家往往多重望色與診脈，四診中脈診的地位特別突出，脈學(xué)文獻(xiàn)成為診斷學(xué)專著主流[2]。過于重視脈診而輕視其他三診，有違岐黃之四診合參之旨，故林氏搜集整理古今有關(guān)四診之精要，詳論診法，參合病理，終得編撰而成《四診抉微》。作為中醫(yī)診斷學(xué)的重要參考書籍，當(dāng)前學(xué)術(shù)界對于該書的研究甚少，筆者通過對《四診抉微》全書研究，分析總結(jié)林氏在《四診抉微》中的主要學(xué)術(shù)思想如下。

1 審慎繼承，博采眾長

林氏云：“余輯是編，先集經(jīng)文，繼附先哲之神髓，”所搜集的內(nèi)容，析理深刻，切合實(shí)用，除了《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《脈經(jīng)》、《傷寒雜病論》、《針灸甲乙經(jīng)》等傳世之中醫(yī)經(jīng)典著作，還摘錄了從宋至清以來的名家理論，堪稱“勤求古訓(xùn)，博采眾長”。在體例編撰方面，林氏在名家醫(yī)理旁加入自己的注釋以闡明其奧義，為了方便誦記更是附以簡文概括，文簡意深。該書一至三卷先望診，后聞、問診繼之；四至八卷，則更為詳盡的論述切診；后附管窺附余一卷，重點(diǎn)分析浮、沉、遲、數(shù)諸脈，多為林氏個(gè)人見解，補(bǔ)敘前述之未備。如其論述《察形氣》，先引《素問·玉機(jī)真臟論》：“凡治病察其形氣色澤，脈之盛衰，病之新故，乃治之，無后其時(shí)。”告知醫(yī)者診察時(shí)務(wù)必重視的三點(diǎn)，隨后列舉《素問·三部九侯》、《靈樞經(jīng)》等關(guān)于通過不同的形氣色澤、脈搏、病程的長短判斷疾病之愈后。

對于一些有爭議的觀點(diǎn)，林氏在摘錄的同時(shí)會在批注中闡明其不妥之處，并舉例以詳細(xì)論述，如《望診·察形氣》引李東垣：“病來潮作之時(shí)，精神增添者，是為病氣有余；若精神困乏，是為病氣不足…若喘息氣促氣短，或不足以息，為不足，當(dāng)瀉當(dāng)補(bǔ)，全不在此，只在病勢潮作之時(shí)，精神困弱，語言無力，懶語者急補(bǔ)之?！绷质现毖詵|垣之見有失偏頗，并列舉出傷寒熱病之人，熱甚傷氣，精神困倦，言語無力，乃大實(shí)有羸狀也，并提示一定要留意其脈象，通過其大實(shí)熱之脈證方可斷定其是實(shí)證，脈證合參，才能把握真實(shí)病情。又如《望診·察形氣》摘錄引用《內(nèi)經(jīng)》：“陽引而上，陰引而下，則欠；陰陽相引，故曰無病，病亦即愈。”林氏言：“此只可指初病輕淺者言，若病久虛脫，呼欠連綿不已者，最為危侯?！敝T如此類，不勝枚舉，可見林氏的博采眾長并非全部推崇，而是建立在自己臨床經(jīng)驗(yàn)之上的審慎繼承。

2 望診為要，四診合參

岐黃之要，關(guān)隘在診，辨陰陽，分虛實(shí)，斷表里，四診合參，此乃診病之要?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》奠定了四診方法的基礎(chǔ)，《難經(jīng)》則明確提出四診的基本概念。在《六十一難》中，將四診概括為：“望而知之謂之神，聞而知之謂之圣，問而知之謂之工，切脈而知之謂之巧?！弊阋砸姷盟脑\在中醫(yī)診療體系中的作用和地位。然林氏所處時(shí)代大多醫(yī)家重脈診而輕望、聞、問三診，“大違圣人合色脈之旨矣。殊不知望為四診最上乘工夫”故林氏在望診中，詳論了顏面、目、鼻、唇、口、耳、舌、毛發(fā)、額、眉、項(xiàng)、爪甲、齒等部位的各種形色變化，并論述了察色望診判斷生死逆順的方法。在談《察形氣》以辨清虛實(shí)，并指出“邪盛正虛，當(dāng)瀉其邪，以扶正氣”引用張景岳之“得神者昌，失神者亡”，詳細(xì)論述了氣血盛衰與外形之實(shí)踐意義和診察方法。后有“察五色”、“察五官”、“診血脈”、“診毛發(fā)”諸篇，皆在論述望診在四診中之重要性。本書舌診內(nèi)容豐富，林氏從察舌部入手，對各色舌象加以歸納總結(jié)，除引用《舌鑒》、《五法》、《正義》、《準(zhǔn)繩》外，還有很多參考了林氏臨床診療的經(jīng)驗(yàn)，如在《黑苔舌》中：“擦之、拭之，即凈而不復(fù)生吉；拭之不去，即去而復(fù)生者，必兇也?！绷质显谂⒅醒缘溃骸昂谏嗵?，須分燥潤，及刮之堅(jiān)松，以定虛實(shí)為要?！泵鞔_了黑舌苔的診察要點(diǎn)。林氏對兒科的望診論述同樣甚是詳盡，著重強(qiáng)調(diào)望診在古稱啞科的兒科尤為切要，因小兒診病，無從發(fā)問，而窮詰病因，惟賴望色察紋以驗(yàn)之。不但有小兒指紋和虎口的觀察方法，還增設(shè)《幼科經(jīng)證考》從病機(jī)至小兒六癥，綜合歷代醫(yī)家診療經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合圖例，詳細(xì)論述兒科的相關(guān)四診。

《聞診》篇主要說明如何聽取患者的聲息語言。開篇《聽音論》，闡明發(fā)音機(jī)理及五臟正音；以聲音之清濁辨疾病之陰陽、寒熱、虛實(shí)等；以失守變動應(yīng)五臟六腑；更有臟診、診內(nèi)外、診諸痛、診壞癥等，內(nèi)容甚是詳盡?！秵栐\》具體內(nèi)容則從人品起居、嗜欲苦樂著手，包括性別、年齡、職業(yè)、婚配、境遇、習(xí)俗等。林氏十分推崇《景岳全書》，以張景岳的“十問歌”為提綱，全面了解患者病情、發(fā)病治療過程及周圍環(huán)境等。黃雪琪等[3]認(rèn)為，《四診抉微》除了有《人品起居》、《嗜欲苦樂》等與心理有關(guān)的篇章外，還提出了“診詐病”、“診神志”等觀點(diǎn)，這樣一些詳細(xì)而具體的項(xiàng)目，是現(xiàn)代社會醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代心理診斷中個(gè)案法的先聲。

《切診》從四至八卷，附余一卷，論述診法之要，繼而分析脈以胃氣為主，詳述其部位、方法，以及辨脈總論，并且效仿《瀕湖脈學(xué)》的體例，列述29脈的形成、鑒別、主病、病脈宜忌、運(yùn)氣要略等。如《無脈》篇中，林氏直言：“凡大吐后，有脈伏二三日不出者…不可因其脈無，而遽斷為死證也?！逼浜蟾接小豆芨Q附余》一卷，重點(diǎn)介紹原脈體用，對脈診暢抒己見，并將書中重要部分編成四言歌訣，以便記誦，卷中關(guān)于脈證的諸多分析，大多是林氏結(jié)合自身臨床體會的經(jīng)驗(yàn)之談，切實(shí)可用。

3 析疑

縱觀《四診抉微》全書，同樣存在令后世醫(yī)家爭議不斷的部分，如《妊娠傷寒觀面色舌色法》中“面赤舌青細(xì)尋看……面青舌赤沫出頻，母死子活定知真。”僅通過受孕母親的唇舌色澤便推論母子愈后吉兇；如《妊娠辨分男女外驗(yàn)有四》中“受孕后，身更輕快，更健壯，其性常喜，面色加紅，是男胎也……若胎是男，必四十日后，即兆運(yùn)動，女則運(yùn)動遲，必在三月后矣?！睉{借受孕母親的日常運(yùn)動，飲食喜好等判斷胎兒性別；如《女人受孕內(nèi)外皆有徵驗(yàn)者七》中“眼懶看，俗謂慈眼也，眼變?yōu)槲ⅫS，…懶厭美好之物，反喜粗糲之品，及咸酸辛辣之味”詳述女性受孕后前四個(gè)月的眼部、心情、喜好、嗜食等諸多外在表現(xiàn)的異常；如《驗(yàn)胎貴賤壽夭法》中“婦人懷胎，凡男抱母，女背母?；蛏匣蛳?，為夭胎，或左或右，為壽胎…女胎，母氣不足，神多亂。母聲清，生福壽之男；母聲濁，生孤苦之子?！备鶕?jù)胎兒的體位、胎動情況、受孕母親的神志情況等。筆者認(rèn)為以上四篇，實(shí)屬以偏蓋全，有違四診合參之旨，且唯心主義略重，在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與時(shí)俱進(jìn)不斷發(fā)展的今天，應(yīng)逐步擯棄，審慎參考，切不可當(dāng)真。

4 結(jié)語

《四診抉微》是四診合參具體應(yīng)用的重要診法書籍，林氏在諸多醫(yī)家都重視脈診而輕視其余三診的時(shí)代，通過系統(tǒng)地收集總結(jié)古今有關(guān)四診的精要，博采眾長，加以分類敘述，編撰《四診抉微》。在書中對于歷代醫(yī)家所著中不妥之處林氏直言不諱，審慎繼承，提出不同觀點(diǎn)；林氏強(qiáng)調(diào)在診療過程中四診合參的重要性，并且提出四診之中首重望診。當(dāng)然，審慎繼承的學(xué)術(shù)思想同樣值得后世醫(yī)者效仿，對于書中婦科婦人妊娠之驗(yàn)胎七征、外驗(yàn)四兆等更帶有唯心主義色彩，應(yīng)以審慎的態(tài)度參考學(xué)習(xí)，需理性分析對待。