邱小偉 袁 杭 司馬斌 任宏宇

作者單位：浙江省中西醫(yī)結合醫(yī)院放射科（杭州 310003）

肺炎型肺癌是周圍型肺癌的一種特殊表現形式。近年來，肺癌發(fā)病率逐漸上升，但肺炎型肺癌并不多見[1-2]。Volpino等[3]報道，肺炎型肺癌占原發(fā)性肺癌0.48%～3.33%。為提高對該病診斷的準確率，我們收集了2015年2月—2018年3月浙江省中西醫(yī)結合醫(yī)院經肺穿刺活檢病理證實的18例肺炎型肺腺癌的CT影像資料總結分析，旨在提高對該病的認識。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組18例，男11例，女7例。年齡38～64歲，均因間歇性咳嗽、咳痰1～2個月，抗炎治療后反復發(fā)作，擬“肺部病灶性質待查”收住入本院。

1.2 檢查方法及閱片分析 采用飛利浦128排極速螺旋CT，所有患者均行平掃及增強動態(tài)檢查，掃描參數為管電壓120.0KV，管電流150mAs，掃描層厚3mm，重建層厚3mm。增強非離子對比劑（碘濃度300mgl/mL），總量 60～80mL，注射速率 3.0～3.5mL/m。于動脈期28s、靜脈期56s掃描，分別獲取動脈期及靜脈期圖像，由2位副高以上職稱醫(yī)師共同對其閱片分析，且均行CT引導性肺穿刺活檢術病理明確。

2 結果

2.1 CT表現 12例表現為多發(fā)病變，其中7例為雙肺，5例為單肺，6例表現為單純肺葉或肺段分布。6例有蜂房征或空泡征（見插頁圖1），4例有葉間胸膜膨隆征（見插頁圖1a），9例有血管造影征（見插頁圖2），12例有結節(jié)征（見插頁圖3），11例有支氣管枯枝征（見插頁圖4）。3例縱隔淋巴結轉移，2例有胸腔積液。

2.2 病理結果 18例患者均行CT引導下肺活檢術，病理報告（見插頁圖5）均為肺腺癌，免疫組化（腺癌，貼壁生長為主，免疫酶標記：CK5/6部分（+），CK7（+），P53 部分（+），P63（-），Ki-67 部分（+），TTF-1 部分（+），特殊染色：抗酸（-），PAS（-）。

3 討論

肺炎型肺癌其病理基礎源于細支氣管或肺泡的癌組織本身呈浸潤性發(fā)展而來，該病表現為一個或多個葉、段的實變，常合并多葉段的小斑片狀、大斑片狀影或腺泡樣結節(jié)樣影[4]。肺炎型肺癌CT表現可多種多樣，其影像學表現可為磨玻璃密度影、片結影、實變影、空泡及蜂窩狀陰影、混合型陰影[5-7]。通過回顧性分析，我們認為該病具有以下的CT特征：（1）血管造影征，在增強掃描時（動脈期）無強化的肺實變區(qū)內可見明顯強化的肺動脈分支陰影，當血管樹被腫瘤組織所侵蝕時，血管樹可呈不規(guī)則變細或不同程度扭曲變形。當血管樹未被腫瘤組織所侵蝕時，血管樹走形正常，邊緣清晰光滑。產生“血管造影征”的機理主要為腫瘤組織分泌粘液，實變肺組織在動脈期強化不明顯而肺動脈分支明顯強化所致。（2）枯枝征：腫瘤組織在細支氣管和肺泡表面生長而充填管腔、腫瘤侵潤的支氣管腔常無閉塞；腫瘤細胞延氣管表面生長，造成支氣管僵直、內腔鋸齒狀改變、管腔狹窄、遠端支氣管截斷，形成癌性充氣支氣管征。（3）強化模式：浸潤性黏液腺癌強化程度相對較低，一般CT值平均升高10～15HU，其它病理類型腺癌動脈期強化CT值升高約25～35HU，門脈期強化略有下降，降低約 5～10HU。（4）蜂房征或空泡征：未被腫瘤組織占據的含氣肺組織，表現為大小不一的低密度影，病變區(qū)密度不均，呈蜂房征氣腔。空泡征：腫瘤細胞延管壁生長使管腔形成活瓣樣阻塞，使肺泡腔過度充氣，表現為囊樣低密度影。（5）結節(jié)征：在病變實變區(qū)內或實變區(qū)外可見實性結節(jié)狀影，可呈單發(fā)或多發(fā)，結節(jié)強化較明顯，對提示該病具有重要作用。（6）葉間胸膜膨隆征：浸潤性黏液腺癌癌細胞能分泌黏液，使肺葉體積增大，葉間胸膜膨隆，呈弧形隆起改變。體現腫瘤組織的浸潤和膨脹性生長。

肺炎型肺癌的CT表現也容易和其他一些疾病相混淆，需與下述病變進行鑒別：（1）大葉性肺炎：影像學兩者容易混淆，極其相似。但大葉性肺炎不會出現多發(fā)小結節(jié)，增強掃描強化凈值明顯高于肺腺癌，多大于60HU；呈漸進強化過程，臨床各項體征明顯，白細胞及中性粒細胞比例明顯增高；肺腺癌體征較輕，以咳嗽為主，可有白色泡沫痰，實驗室檢查多正?；蚰承┲笜溯p度增高。具有典型的空氣支氣管造影征，其支氣管壁柔軟，無僵硬感，分支自然，支氣管徑由粗變細，似青樹枝樣，大葉性肺炎不伴有蜂房窩征或空泡征，常有明顯的急性感染病史。（2）隱源性機化性肺炎：最常見是雙側或單側氣腔實變影。通常呈斑片狀分布，50%病例病變沿胸膜下或支氣管周圍分布，以下肺區(qū)更明顯；充氣支氣管像常出現（無狹窄、截斷征像），10%～50%的病例可見小結節(jié)影。增強掃描病變強化程度明顯，無壞死灶。血管造影征不明顯。（3）黏膜相關肺淋巴瘤：肺腺癌充氣支氣管多有管腔狹窄、中斷及扭曲表現；病變發(fā)展較淋巴瘤快；臨床表現也較淋巴瘤多。淋巴瘤的支氣管充氣征多為支氣管樹的主干充氣，支氣管邊緣較光整，無枯樹樣改變，不伴有蜂房征。（4）結核性肺炎：可見典型的空氣支氣管征，其他肺野常伴有多種多樣的結核病灶，臨床上有明顯結核中毒癥狀。

綜上所述，肺炎型肺腺癌的CT表現具有一定的特征，抓住影像每個細節(jié)，綜合分析，同時密切聯系臨床資料，來提高影像診斷的準確率。對臨床表現為肺部感染，治療效果不明顯的患者，盡早行肺穿刺活檢明確診斷，得以早期治療。