肖小玉 關(guān) 建 朱華明 劉素茹 時海波 易紅良

作者單位：1浙江省諸暨市中醫(yī)醫(yī)院耳鼻喉科（諸暨 311800）；2上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（上海 200030）

通信作者：易紅良，E-mail：yihongl@126.com

低溫等離子射頻技術(shù)能在較低的溫度下實現(xiàn)對軟組織的切割、消融與止血，早期主要應(yīng)用于慢性扁桃體炎、腺樣體肥大以及睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等疾病的治療。近年來低溫等離子射頻技術(shù)在早期聲門型喉癌也得到較廣泛的應(yīng)用，但長期療效報道尚少。上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科應(yīng)用低溫等離子射頻治療早期聲門型喉癌患者20例，并進行3年～6.5年隨訪觀察，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月—2014年6月上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科收治的早期聲門型喉癌患者20例，其中男18例，女2例，年齡35～77歲，所有患者術(shù)前行頸部淋巴結(jié)B超、胸部CT、頸部增強CT及全身檢查，了解病變范圍，并排除頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。病理檢查確診為鱗狀細(xì)胞癌。TNM分期：T1aN0M0 12例，T1bN0M0 4例及T2N0M0 4例。所有患者術(shù)前常規(guī)檢查均無全麻手術(shù)禁忌。

1.2 手術(shù)設(shè)備及方法 手術(shù)均采用常規(guī)經(jīng)口插管全身麻醉，墊肩頭后仰，支撐喉鏡充分暴露聲門，調(diào)整好顯微鏡，明確病變范圍，應(yīng)用美國Arthrocare Corporation公司生產(chǎn)、型號為EIC7070的低溫等離子一次性刀頭，低溫等離子射頻儀能量調(diào)至為9檔，電凝止血為5檔，自腫瘤后端開始，距腫瘤基底部外約0.5cm開始消融，完整切除患側(cè)聲帶腫物。如腫瘤侵及喉室后被室?guī)д趽酰瑒t需切除室?guī)б猿浞直┞赌[瘤，并向外切除至甲狀軟骨板。如侵犯前聯(lián)合，則需切除前聯(lián)合至甲狀軟骨板和對側(cè)聲帶前1/4～1/3。腫瘤切除后在安全緣的上、下、前、后四處各取組織送冰凍切片，如回報切緣均為陰性則手術(shù)結(jié)束，如某切緣為陽性或不典型增生則繼續(xù)切除0.5cm后送切緣至切緣陰性為至。術(shù)區(qū)檢查無出血后退出支撐喉鏡，術(shù)畢。手術(shù)時間45～63min，術(shù)中出血約10～20mL，術(shù)后常規(guī)給予抗生素、霧化吸入及化痰等治療，注意觀察呼吸及喉腔出血情況。術(shù)后當(dāng)天即可進食，所有患者均未行氣管切開，術(shù)后無出血、感染、呼吸困難等并發(fā)癥，術(shù)后2～5天出院。

1.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后定期復(fù)查電子喉鏡觀察聲帶修復(fù)情況，復(fù)查頸部淋巴結(jié)B超及胸片，必要時復(fù)查頸部增強CT或MRI。術(shù)后3個月內(nèi)每1個月復(fù)查1次，以后每3個月復(fù)查1次，2年以后每半年復(fù)查1次，20例患者隨訪時間為3～6.5年。

2 結(jié)果

術(shù)后1個月左右多數(shù)患者聲帶輕度腫脹，少量肉芽，部分形成肉芽腫。術(shù)后2～3個月肉芽腫逐漸消退，局部上皮化。4例T1b及4例T2患者術(shù)后發(fā)生不同程度的前聯(lián)合粘連，無呼吸困難。1例T1a患者術(shù)后隨訪10個月發(fā)現(xiàn)聲門下新生物，遂行支撐喉鏡下活檢，術(shù)中確認(rèn)復(fù)發(fā)后行氣切十左側(cè)垂直半喉切除術(shù)，術(shù)后無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。1例TNM分期為T2N0M0的患者，術(shù)后6年隨訪發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因全身情況差而放棄治療，目前帶瘤生存。1例隨訪3個月發(fā)現(xiàn)左側(cè)聲帶贅生物生長，行支撐顯微喉鏡下激光輔助左側(cè)聲帶病變切除術(shù)，術(shù)后病理為鱗狀上皮輕度不典型增生。其余患者均未見復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。局部復(fù)發(fā)率10%（2/20），3年及5年累計生存率100%。

3 討論

聲門型喉癌是喉癌中最常見的類型，由于早期出現(xiàn)聲嘶容易被早期發(fā)現(xiàn)，因此很少出現(xiàn)淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。Silver等[1]指出早期聲門型喉癌解剖學(xué)上定義為局限侵犯聲門區(qū)組織，尚未波及周圍軟骨和肌肉，同時亦無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。所以目前對于早期聲門型喉癌治療都提倡微創(chuàng)方式，如低溫等離子及CO2激光手術(shù)切除，在徹底切除腫瘤的同時最大限度保留喉的功能，減少并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量。

低溫等離子射頻手術(shù)治療是在低溫下完成病變組織的切割和消融，其可通過電解質(zhì)介質(zhì)，在等離子電極和組織間形成等離子體薄層，層中的離子被電場加速，將能量傳遞給組織。在低溫下打開分子鍵，使組織分解為碳水化合物和氧化物而消融[2]。由于低溫消融切割，并且可以同時止血、沖洗和吸引，及時清理術(shù)野內(nèi)消融組織的殘余物、分泌物和血液等，因此具有保持手術(shù)視野清楚，手術(shù)精準(zhǔn)，操作簡單，安全性高，手術(shù)時間短，出血少等優(yōu)點。由于使用低溫切除喉部腫瘤，對正常黏膜熱損傷小，術(shù)后容易恢復(fù)，疼痛輕，避免氣管切開、喉裂開及鼻飼，減輕患者痛苦，保留喉功能，減少并發(fā)癥[2-4]。

低溫等離子雖然采用低溫切割技術(shù)，但仍有一定的熱損傷，術(shù)區(qū)可形成肉芽組織，部分患者可形成肉芽腫，需3個月左右消退，個別患者需約6個月。肉芽腫需與腫瘤復(fù)發(fā)鑒別，一般肉芽腫表明光滑，水腫樣，有光澤，并逐漸局限，縮小，最后消退。而復(fù)發(fā)的腫瘤一般表面粗糙、污穢或呈菜花狀，必要時可活檢明確。

為盡可能減少腫瘤復(fù)發(fā)，我們的經(jīng)驗是距腫瘤后外緣5mm開始向前切除，便于抓鉗牽引，確定腫瘤的切除范圍及安全緣。腫瘤如侵犯前聯(lián)合或喉室時應(yīng)切除腫瘤至甲狀軟骨板；如術(shù)中發(fā)現(xiàn)甲狀軟骨板有侵犯，應(yīng)中轉(zhuǎn)頸部開放性手術(shù)。如腫瘤侵犯聲門下，由于腫瘤極易侵犯氣管環(huán)或通過環(huán)甲膜向外侵犯而不建議行低溫等離子手術(shù)。本研究中即有1例因術(shù)后隨訪10個月發(fā)現(xiàn)聲門下約5mm腫物，行活檢確認(rèn)復(fù)發(fā)而行開放性手術(shù)。

早期聲門型喉癌一般頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率極低，本研究中1例患者術(shù)后6年喉部雖未見復(fù)發(fā)，而頸部發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此即使是早期聲門型喉癌也要長期隨訪，既要重視喉局部復(fù)發(fā)情況，更要注意頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。（注：本文資料由第一作者在上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科進修期間收集整理所得）