包自陽 朱彩鳳

作者單位：浙江中醫(yī)藥大學附屬廣興醫(yī)院腎內科（杭州 310007）

朱彩鳳教授系第六批全國老中醫(yī)專家學術經驗繼承指導老師，浙江省名中醫(yī)，博士研究生導師，從醫(yī)30余載，學驗俱豐，善治慢性腎臟疾病。朱彩鳳教授治療老年慢性腎炎蛋白尿，抓住其“本虛標實，精微耗散”的病機特點，提出“一澀、二消、三補”的治法，簡稱“三步法”，簡便實用、療效好，茲介紹如下。

1 病機探討

蛋白質作為構成人體的基本物質，可歸屬于中醫(yī)“精氣”、“精微”等范疇[1]。精微不固，隨溲而下，即為蛋白尿。朱老師根據(jù)對眾多老年慢性腎炎蛋白尿患者證候分析及反復的臨床實踐驗證，認為本虛標實，虛實夾雜，精微耗散是其主要病機特點。本虛以肺脾腎虧虛為主，標實主要為風濕內擾、痰濁內蘊、腎絡瘀痹。

1.1 本虛證 本虛證多表現(xiàn)為肺、脾、腎虧虛，具體如下：（1）肺氣虛損，宣肅無權，精微不布。水谷精微的運動形式，無非升降出入，必賴肺氣之宣降吐納功能完成，正如《靈樞·營衛(wèi)生會》所言：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑皆以受氣?！狈螝馓?，

宣降無權致水谷精微輸布異常，悖于常道而行，下泄則為蛋白尿。（2）脾虛失運，脾失升清，反致精氣下泄。脾位于中焦，主運化水谷精微，升清降濁?！鹅`樞·上問》曰“中氣不足，溲便為之變”，脾氣虧虛，無力升清，且失統(tǒng)攝血液精微之功，精微下泄于溲中，故見尿蛋白、血尿。（3）腎失封藏，精微不固，隨溲下泄?！端貑枴ち?jié)臟象論》“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”。腎受五臟六腑之精而藏之，腎氣充則精氣內守，腎氣虛則精關不固，蛋白精微失守，漏于尿中，故出現(xiàn)蛋白尿。另外，老年患者病程長，臟器虧虛日久，存在虛極精泄、精微耗散，脈中營陰匱乏的病機特征。朱老師認為在肺脾腎虧虛基礎上，精微耗散、營陰匱乏是老年慢性腎炎蛋白尿患者的共性，因虛致精微不固，精微耗散加重臟器虧虛，造成惡性循環(huán)。

1.2 標實證 標實證多表現(xiàn)為風濕內擾、痰濁內蘊、腎絡瘀痹。（1）風濕擾腎是尿蛋白產生的主要病因，并貫穿疾病的始終。朱老師繼承全國名中醫(yī)王永鈞教授關于“腎風病”的學術思想[2]，認為具有“開泄、善行、數(shù)變”和“凝滯、纏綿、難愈”等特性的風濕病邪干擾了藏精、主水、司開闔的腎之氣化，可出現(xiàn)少尿、尿血、泡沫尿、多尿、夜尿、水腫以及面色、脈舌的異常，繼而出現(xiàn)精血不足的虛弱狀態(tài)，并呈現(xiàn)出氣機升降出入和運化輸布進一步失于常態(tài)，終使?jié)駶狃龆玖魷w內，釀成溺毒。（2）痰濁內蘊是老年腎病患者常見的病機特征，并使病情復雜、難愈。痰邪無處不到、無所不至?！兜は姆ā费裕骸鞍俨《嘤屑嫣嫡?，世所不知也?！崩夏昴I病患者多存在高脂血癥、肥胖、高尿酸等情況，這些均屬傳統(tǒng)痰濁證范疇。痰濁侵犯腎絡，不僅使腎絡瘀滯、壅塞受損，且易致風濕難除，若頑痰形成，則使病情更加復雜、難愈。（3）腎絡瘀痹，痰瘀互結使病情遷延進展，釀生溺毒。朱老師認為老年慢性腎炎往往病史長，且腎活檢多提示有腎小球硬化、球囊黏連、腎間質纖維化、腎血管硬化等病理特點，屬于腎絡瘀痹的微觀辨證。且痰易與瘀相合為患，使病情遷延難愈，痰瘀痹阻腎絡，腎氣化失職，濁毒不化，釀生溺毒出現(xiàn)危癥。老年慢性腎炎患者若腎功能正?；蜉p度損傷，即便有少量蛋白尿、血尿，仍可帶病延年，但若腎功能惡化將會出現(xiàn)水腫、氣促、心悸胸悶、神昏等一系列危癥，朱老師認為標實證是腎功能惡化的主要原因，風濕、痰濁、瘀血是標實證三大證候，若其中兩聯(lián)甚至三聯(lián)證候同時出現(xiàn)提示病情活動甚重，需積極治療。

2 治療“三步法”

針對老年患者病機特點，結合多年臨床經驗，朱老師提出“一澀、二消、三補”的“三步法”。臨床上即通過對患者本虛和標實病機的辨證，將澀、消、補三步相應的小處方組合應用。

2.1 “澀”即收澀固精 收澀固精是針對老年慢性腎炎蛋白尿虛極精泄、精微耗散的病機，用收澀截流之法阻止精微漏出?！端貑枴ねㄔu虛實論》云：“精氣奪則虛”，如不及時收澀截流則脈中營陰匱乏，水液失去營氣固護，則水不歸壑，出現(xiàn)浮腫，小便不利等癥。固澀法是朱老師治療老年慢性腎炎和臨床無癥狀尿蛋白的常用方法[3]。朱老師在長期的臨床實踐中自創(chuàng)“固澀方”，由金櫻子、芡實、益智仁、五味子組成，本方主要以水陸二仙丹益腎滋陰、收斂固攝，配益智仁溫脾暖腎、固氣澀精，五味子斂肺滋腎、澀精止瀉、寧心安神。

2.2 “消”即消除實邪 朱老師針對風濕內擾的病機，自擬“風濕方”，由雷公藤、漢防己、徐長卿組成；針對痰濁內蘊的病機自擬“痰濁方”，由制半夏、蒼術、虎杖組成；針對腎絡瘀痹，制定了“瘀血方”，由積雪草、莪術、桃仁組成。以上三方均是針對標實證病機，臨床上根據(jù)病機特征可聯(lián)合應用。“風濕方”中雷公藤祛風除濕、通絡解毒，但因雷公藤有肝臟損傷、骨髓抑制等毒副作用，朱老師臨床應用時較謹慎，通常在患者24h尿蛋白≥1.0g時使用，為服用方便、減少副作用，以雷公藤甙片代替，且老年患者易從小劑量開始（10mg/天）；漢防己具有祛風濕，止痛，利水消腫之功，是《金匱要略》治風濕和風水的主要處方——“防己黃芪湯”的主藥，《別錄》謂漢防己能“療水腫、風腫”；徐長卿具有祛風止痛，活血通絡之功，漢防己配徐長卿是朱老師祛風除濕常用的藥對?！疤禎岱健敝邪胂脑餄窕担侵委熖碉嫷囊?，但性溫易燥；蒼術燥濕健脾化痰；虎杖清熱利濕，化痰祛瘀，其性寒，與半夏相伍，可和半夏燥烈之性。“祛瘀方”中三味藥為“復方積雪草湯”的主要組成藥物，具有活血消癥，解毒消腫之功效。我科多項研究均證實，復方積雪草湯對局灶節(jié)段硬化性腎炎大鼠療效顯著，而腎小球局灶節(jié)段硬化屬于中醫(yī)微癥積的范疇[4-5]。積雪草配莪術是朱老師活血通絡消癥常用的藥對，常相須為伍[6]。

2.3 “補”即補益肺脾腎 在肺脾腎三者中，尤以脾腎為要，故在治療時要補益脾腎，兼顧肺氣。根據(jù)老年腎病患者肺、脾、腎俱虛的特點，朱老師自擬“補益方”，由生黃芪、當歸、仙靈脾、菟絲子、熟地組成。該方以《內外傷辨惑論》“當歸補血湯”補氣生血，黃芪大補脾肺之氣，以滋生化之源，當歸養(yǎng)血合營；熟地補血滋陰，益精填髓；仙靈脾配菟絲子溫腎助陽固精；本方陰陽氣血并補、肺脾腎三臟兼顧，使腎氣充而精微固，脾氣旺而升清有力，肺氣足而精微輸布不悖常道。

3 臨證驗案

韓某，男，73歲，2018年7月7日初診，患者反復腰酸伴泡沫尿4年余，4年前感腰酸乏力，并發(fā)現(xiàn)尿中泡沫增多，無浮腫，查尿蛋白（+），紅細胞（++），血肌酐134umol/L，未重視。近期尿蛋白增多，伴困乏，腰酸痛，查尿蛋白（++），紅細胞（+），24h尿蛋白定量0.81g，血肌酐165umol/L，血脂正常，B超提示雙腎縮小。有高血壓病史3年，服用氯沙坦鉀片治療，血壓控制可，無糖尿病、乙肝等病史。中醫(yī)癥見：困乏體倦，腰酸，時有便溏，尿中泡沫多，平素怕冷，動則汗出，舌暗少苔，脈細澀。中醫(yī)辨證：“腎風，氣虛風濕兼瘀血”。治則：益氣固精，祛風除濕，活血通絡。擬方：黃芪 30g，仙靈脾 15g，熟地 20g，菟絲子 15g，當歸12g，金櫻子、芡實、益智仁、五味子各10g，漢防己15g，徐長卿 10g，積雪草 30g，莪術 10g，防風 6g。14劑，水煎溫服，每天1劑。二診（7月21日）：服藥2周后，患者感四肢溫，無汗出，腰酸腰痛好轉，勞累后尿中仍有泡沫，仍有疲勞，復查尿蛋白（+），紅細胞（++）。上方去防風加仙鶴草30g，茜草炭10g，14劑。三診（8月4日）：尿中泡沫減少，困乏疲倦等癥好轉，二便調，尿蛋白（+），紅細胞（+）。仍以上方為基礎加減治療，2個月時查24h尿蛋白定量0.38g/24h，尿蛋白（-）～（±），紅細胞（-）～（+），血肌酐 138umol/L。

按語：本虛標實，精微耗散是老年慢性腎炎患者共有的病機特點。該患者本虛證：患者體倦、乏力、便溏、動則汗出等肺脾腎氣虛表現(xiàn)，故以“補益方合固澀方”加防風以補腎健脾、益氣固澀。標實證：患者24h尿蛋白定量0.81g，伴有泡沫尿，新近的困乏，符合風濕內擾證的特征，故予風濕方以消風除濕；患者有腰痛、舌暗、脈澀，且血肌酐緩慢升高（朱老師認為血肌酐緩慢升高，提示腎病理有腎小球硬化及腎間質纖維化情況，這些均屬瘀血證的微觀辨證，需考慮瘀血證的存在），提示有腎絡瘀痹證，故予“瘀血方”活血通絡，因患者大便稀，故未用桃仁。二診時，患者尿蛋白減少，但仍有尿紅細胞，予仙鶴草、茜草炭收斂止血。后經2個月的治療，患者諸證安穩(wěn)，尿蛋白、尿紅細胞好轉，腎功能穩(wěn)定。朱老師治療老年慢性腎炎蛋白尿謹守病機，辨證施治，指出其病因多為正虛、風濕、痰濁、瘀血，治療時以補本、消源、澀精為要，主張肺脾腎兼顧、標本兼治、澀消活用的治療原則，應用“三步法”治療，化繁為簡、臨床療效好，可供參鑒。