吳中杰 張雁飛 胡奕* 施谷平

近年來,電視胸腔鏡(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)技術(shù)已被越來越多的醫(yī)護(hù)人員和患者所接受[1],隨著手術(shù)技術(shù)的提高和器械的改進(jìn),單孔電視胸腔鏡技術(shù)以其安全、美觀、創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快為人們所推崇[2-3].作者科室開展了125例單孔電視胸腔鏡手術(shù)治療肺部腫瘤,取得了良好的療效,現(xiàn)報道如下.

1 臨床資料

1.1 一般資料 2016年1月至2018年6月本科對125例肺部腫瘤患者進(jìn)行了單孔電視胸腔鏡手術(shù),其中,男56例,女69例;年齡25~78歲,平均65.3歲.術(shù)前完善檢查,評估并改善心肺功能,排除腫瘤他處轉(zhuǎn)移.

1.2 方法 部分患者術(shù)前予CT引導(dǎo)下Hook-wire定位.手術(shù)采用全身麻醉雙腔氣管內(nèi)插管,健側(cè)臥位,術(shù)者和扶鏡手均站于患者腹側(cè).手術(shù)切口根據(jù)病變位置選擇患側(cè)腋前線或腋中線第4~6肋間隙,切口長約2.5~4.0cm,置入一次性切口保護(hù)套,根據(jù)術(shù)前判定的肺部腫瘤位置及性質(zhì)行肺葉切除或肺局部切除術(shù),送術(shù)中快速病理檢查,如提示為浸潤性癌,則行肺癌根治術(shù)(肺葉切除術(shù)加縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)).

2 結(jié)果

125例單孔電視胸腔鏡手術(shù)中行肺葉切除術(shù)48例(包括單純肺葉切除術(shù)6例、合并系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)42例)和肺局部切除術(shù)77例.125例手術(shù)中,5例手術(shù)因術(shù)中放置切割縫合器困難而增加手術(shù)切口操作口;9例患者中轉(zhuǎn)開胸,其中5例為術(shù)中血管破裂出血,4例為術(shù)中探查淋巴結(jié)致密鈣化無法行單孔電視胸腔鏡手術(shù).手術(shù)時間35~225min,平均75min;出血5~800ml,平均50ml;術(shù)后拔除胸腔閉式引流管時間1~15d,平均4.2d;術(shù)后住院時間2~18d,平均5.2d.術(shù)后石蠟病理診斷良性腫瘤24例,肺癌浸潤前病變52例,肺浸潤性腺癌或鱗癌49例.所有手術(shù)患者圍手術(shù)期間無死亡病例,術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥13例,其中肺漏氣(>7d)3例,房顫6例,乳糜胸2例,皮下氣腫2例,未發(fā)生術(shù)后再出血、支氣管胸膜瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥,患者均予積極對癥治療后痊愈出院.

3 討論

傳統(tǒng)的肺部腫瘤手術(shù)因創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛劇烈等弊端使患者產(chǎn)生巨大的恐懼心理,而隨著時代的進(jìn)步、胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展,微創(chuàng)化治療以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)廣泛應(yīng)用于胸外科的手術(shù)中.使肺部腫瘤的切除更加微創(chuàng)是胸外科的追求目標(biāo),依托手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累和手術(shù)技巧的不斷完善,電視胸腔鏡手術(shù)的發(fā)展從開始的3~4個操作孔至單操作孔、以及現(xiàn)如今的單孔電視胸腔鏡手術(shù),其取得了快速的發(fā)展,并在臨床工作中獲得了良好的應(yīng)用[4].

根據(jù)經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn),3孔電視胸腔鏡手術(shù)患者疼痛一般來自腋后線切口,可伴感覺異常和運(yùn)動輕度障礙,不利于患者術(shù)后咳嗽和早期下地活動;相比之下,單孔電視胸腔鏡手術(shù)只有1個腋前線切口,僅影響一個肋間神經(jīng),創(chuàng)傷更小,能夠有效的改善患者的術(shù)后疼痛,有利于術(shù)后的快速康復(fù)[5].同時,由于鏡頭和操作器械是經(jīng)同一切口進(jìn)出,故主觀手術(shù)視野和開胸手術(shù)相同[6],更有帶入感,能使主刀更易按之前開胸手術(shù)時的習(xí)慣進(jìn)行操作,保證手術(shù)安全,縮短學(xué)習(xí)曲線.

在進(jìn)行單孔電視胸腔鏡手術(shù)時,胸腔鏡和其他器械常出現(xiàn)相互干擾的情況,顯著影響了手術(shù)的順利開展,甚至需要被迫增加手術(shù)操作孔或中轉(zhuǎn)開胸來完成手術(shù).現(xiàn)根據(jù)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下:切口選擇:切口一般取腋前線或腋中線第4~6肋間隙,但具體還要根據(jù)實(shí)際情況選擇,患者側(cè)臥位后探查切口的肋間隙要有適當(dāng)寬度,如原定目標(biāo)肋間隙很窄,則可適當(dāng)往上或往下調(diào)整一個肋間做切口;此外選擇切口不能距離病灶太近,否則更容易引起器械的相互干擾,影響手術(shù)操作.切口處理:切口盡量要垂直,切開肋間隙的范圍要適當(dāng)長于皮膚切口,這樣才能使器械操作有更大的角度,擴(kuò)大操作空間.器械的選擇:在不影響手術(shù)視野的情況下,可選擇更細(xì)的5mm 30°斜面胸腔鏡,選擇有1彎或2彎的操作器械,或雙關(guān)節(jié)及手柄細(xì)長的器械,或可旋轉(zhuǎn)頭的切割縫合器,這些器械均可以節(jié)省操作空間,避免箭頭效應(yīng),利于手術(shù)的順利完成[7].體位應(yīng)用:通過改變體位應(yīng)用重力作用,可以更好的暴露手術(shù)的目標(biāo)區(qū)域.作者團(tuán)隊(duì)手術(shù)初期因器械干擾、暴露不清及操作習(xí)慣改變等原因有損傷肺血管致大出血的情況出現(xiàn),經(jīng)過積極改進(jìn)總結(jié)提高,目前器械相互干擾的情況已明顯改善,也充分保證了手術(shù)的安全進(jìn)行.

單孔電視胸腔鏡手術(shù)要求良好的團(tuán)隊(duì)配合.由于腔鏡器械出入為同一切口,提高了手術(shù)難度[8],故手術(shù)對于團(tuán)隊(duì)和扶鏡手的要求更高,尤其是當(dāng)肺萎陷不全或胸腔較小時,腔鏡良好的視野暴露是手術(shù)能否成功的先決條件.作者經(jīng)驗(yàn):扶鏡手一般和主刀站于同側(cè),這樣有利于主觀視覺感受;必要時可適當(dāng)站立高些,以便有更好的視野角度;胸腔鏡鏡頭和牽引器械要緊貼于切口上下端,為主刀操作預(yù)留出足夠的空間;胸腔鏡視野應(yīng)該局部精細(xì)和總體全貌相結(jié)合;進(jìn)行肺手術(shù)或隆突下淋巴清掃時,扶鏡手可以調(diào)整位置站于患者頭端,起到更好顯露的效果;同時通過導(dǎo)光束調(diào)整胸腔鏡方向,避免和主刀的操作器械平行.在團(tuán)隊(duì)剛開展單孔電視胸腔鏡手術(shù)時,手術(shù)時間長,出現(xiàn)切割縫合器放置困難,或放置時出血等情況,致使增加切口或中轉(zhuǎn)開胸,考慮術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)不足及團(tuán)隊(duì)配合不夠所致,經(jīng)過手術(shù)技巧的提高和團(tuán)隊(duì)的磨合,上述情況已明顯得到改善,手術(shù)流暢,手術(shù)時間較前明顯縮短.

單孔電視胸腔鏡手術(shù)因創(chuàng)傷更小、切口更美觀以及手術(shù)安全可行、療效滿意等特點(diǎn)被心胸外科醫(yī)生所接受[9],但其對術(shù)者和團(tuán)隊(duì)、器械的要求更高,同時也存在只能放置一根引流管、腔鏡鏡頭因缺少保護(hù)容易污染等缺陷,故作者認(rèn)為單孔電視胸腔鏡手術(shù)開展需要一定時間的學(xué)習(xí)過程,在學(xué)習(xí)中要開動腦筋不斷完善改進(jìn),從簡到難逐步進(jìn)行,如術(shù)中出現(xiàn)出血、暴露不清等問題,不可強(qiáng)求繼續(xù)腔鏡下手術(shù).相信通過技術(shù)的提高、器械的改進(jìn)以及經(jīng)驗(yàn)的積累,單孔電視胸腔鏡手術(shù)在治療肺部腫瘤方面會得到更廣泛的應(yīng)用.