朱思琪 陳一帆 仇方珊 章蘇皖 高曉雪

（南通大學(xué)杏林學(xué)院 江蘇 南通 226000）

糖尿病性膀胱?。╠iabetic cystopathy，DCP）是糖尿病在泌尿系統(tǒng)最主要的并發(fā)癥。有研究指出，糖尿病患者中合并DCP的比例高達(dá)80%以上[1]。最新研究[2]表明，糖尿病患者尿路感染的總患病率為56/248（22.6%），尿路病原菌的患病率和多藥耐藥率增加。故越來(lái)越多地引起了國(guó)內(nèi)外學(xué)者的重視。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外許多專家教授結(jié)合不同的治療方法，對(duì)DCP相關(guān)問(wèn)題展開(kāi)深入探索，目前已經(jīng)取得一些進(jìn)展。本文概括當(dāng)前研究現(xiàn)狀，辨析現(xiàn)有治療方法的優(yōu)勢(shì)、不足及異同點(diǎn)，并指出DCP治療過(guò)程中遇到的問(wèn)題，為未來(lái)DCP治療提供思路借鑒。

1.非藥物療法

逼尿肌收縮無(wú)力易導(dǎo)致膀胱難以排空，膀胱殘余尿量增加的患者更易合并尿路感染，腎功能異常率發(fā)生更高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。膀胱殘余尿量過(guò)多，患者的尿培養(yǎng)常見(jiàn)病原菌有綠膿桿菌，陰溝桿菌，大腸桿菌等，多為耐藥難治菌[3]，這類(lèi)患者，不論有無(wú)尿意，都要定時(shí)排尿或間歇性自我導(dǎo)尿，訓(xùn)練在排尿中間中斷排尿，提高逼尿肌收縮能力，適當(dāng)延長(zhǎng)排尿時(shí)間，盡可能排空尿液。這類(lèi)患者首選清潔，間歇性自我導(dǎo)尿[4]，以提高患者的生活質(zhì)量。且由于簡(jiǎn)單易行，經(jīng)濟(jì)有效的特點(diǎn)，患者樂(lè)于接受。

2.藥物療法

2.1 營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類(lèi)藥物

B族維生素是糖代謝及維持神經(jīng)功能的重要輔酶類(lèi)物質(zhì)，在神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、軸突運(yùn)輸、神經(jīng)元興奮性過(guò)程中起到重要作用，此外，可提高神經(jīng)元興奮性，促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)合成，通過(guò)刺激軸突再生、修復(fù)損傷神經(jīng)、增加神經(jīng)傳導(dǎo)速度，從而對(duì)抗糖尿病患者外周神經(jīng)病變。Jolivalt CG等[5]研究證明B族維生素可用于治療疼痛性糖尿病神經(jīng)病變。目前已廣泛應(yīng)用于臨床。

2.2 α1A-腎上腺素受體拮抗劑

α1受體阻滯劑能對(duì)抗血液循環(huán)中兒茶酚胺的縮血管效果，擴(kuò)張外周血管，降低血管阻力，改善周?chē)⊙苎\(yùn)，恢復(fù)與增強(qiáng)周?chē)窠?jīng)的血供、氧供及物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)代謝，促進(jìn)神經(jīng)功能改善與受損神經(jīng)修復(fù)。Yonekubo[6]等報(bào)道，silodosin（1mg/kg/天）（一種α1A-腎上腺素能受體拮抗劑）能改善DCP癥狀。經(jīng)臨床實(shí)證研究，糖尿病患者使用一段時(shí)間的α1受體拮抗劑后（如坦索羅辛），其下尿路癥狀獲得明顯改善。

2.3 氧化應(yīng)激抑制劑

2.3.1 肌苷 肌苷具有抗氧化作用，抑制氧自由基的產(chǎn)生和脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)的發(fā)生，可有效降低膀胱組織細(xì)胞的凋亡率。糖尿病病程中后期，神經(jīng)及膀胱間質(zhì)細(xì)胞損傷，肌苷能夠?qū)辜?xì)胞損傷[7]，維持膀胱結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，進(jìn)而保護(hù)膀胱功能。但其相關(guān)研究缺乏大量臨床實(shí)證，故其安全性及有效性有待確定。

2.3.2 α-硫辛酸 多項(xiàng)研究顯示，α-硫辛酸對(duì)糖尿病周?chē)窠?jīng)病變安全有效。其機(jī)制是清除氧自由基，減弱氧化應(yīng)激，再生抗氧化物質(zhì)，還原機(jī)體的抗氧化功能[8]。與目前許可的止痛藥相比，它具有更好的耐受性，起效更快，并且除神經(jīng)性疼痛外還可改善感覺(jué)異常，麻木，感覺(jué)缺陷和肌肉力量。在臨床實(shí)踐中，可以在患有早期神經(jīng)性缺陷和癥狀的患者中選擇α-硫辛酸，其中臨床改善的可能性更大。當(dāng)合并癥使其他鎮(zhèn)痛藥不太適當(dāng)或存在心血管自主神經(jīng)病變時(shí)，也應(yīng)考慮α-硫辛酸。

2.4 醛糖還原酶抑制劑

醛糖還原酶抑制劑（ARI）阻斷山梨糖醇的產(chǎn)生，并防止神經(jīng)纖維的損傷[9]。如依帕司他，通過(guò)抑制糖尿病外周神經(jīng)病變患者紅細(xì)胞中山梨糖醇的沉積，提高其運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度，恢復(fù)自主神經(jīng)機(jī)能，增強(qiáng)鈉鉀泵活動(dòng)，減輕糖尿病個(gè)體的氧化應(yīng)激[10]。但是，它仍處于早期臨床實(shí)驗(yàn)中治療糖尿病并發(fā)癥，需要進(jìn)行先進(jìn)的臨床實(shí)驗(yàn)，以便能夠以最低的有效劑量應(yīng)用于人體。

2.5 增加膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)的活性及釋放

由于膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)功能不足，部分病人出現(xiàn)膀胱活動(dòng)障礙，伴大量膀胱后空隙殘留，其首選α-膽堿能藥物。黃連素在促進(jìn)逼尿肌收縮，減少殘余尿方面具有一定療效，其作用機(jī)制是同時(shí)增強(qiáng)突觸前神經(jīng)遞質(zhì)的釋放和突觸后嘌呤傳導(dǎo)過(guò)程的調(diào)節(jié)反應(yīng)[11]，從而增加乙酰膽堿的釋放。

3.基因療法

神經(jīng)病變和膀胱重塑是藥理學(xué)和手術(shù)治療缺乏療效的基礎(chǔ)。以前的研究表明，神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGF）水平的降低與疾病進(jìn)展密切相關(guān)。此外，人臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞（hUC-MSCs）的應(yīng)用也被認(rèn)為是治療糖尿病神經(jīng)病變的有希望的治療策略。在WenBo W等[12]的研究中，用表達(dá)NGF的慢病毒轉(zhuǎn)導(dǎo)hUC-MSCs，使hUC-MSCs有效表達(dá)NGF，然后在鏈脲佐菌素誘導(dǎo)3天后，在糖尿病大鼠L6-S1脊髓內(nèi)鞘內(nèi)注射表達(dá)NGF的hUC-MSCs。9周后，檢測(cè)到神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子水平和膀胱排尿功能。結(jié)果顯示，排泄功能的改善與鞘內(nèi)移植的hUC-MSC釋放的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子和細(xì)胞因子有關(guān)。

4.電刺激療法

陰部神經(jīng)感覺(jué)分支的電刺激可引起增強(qiáng)反射。陰部神經(jīng)感覺(jué)分支的電激活有效地恢復(fù)了患有膀胱病的糖尿病動(dòng)物的排尿功能[13]。這可以給患有排尿功能障礙的糖尿病患者提供膀胱排空的方法。

5.手術(shù)療法

DCP治療的常見(jiàn)手術(shù)方式為膀胱造瘺術(shù)。對(duì)于有大量殘余尿的糖尿病患者，保守治療效果不佳，可予手術(shù)療法——膀胱頸內(nèi)切開(kāi)，以解除梗阻，改善膀胱功能，恢復(fù)腎功能。

6.總結(jié)

隨著人們對(duì)DCP的認(rèn)識(shí)逐漸加深，DCP的治療手段表現(xiàn)出多樣化的特點(diǎn)。由于DCP缺乏同質(zhì)化診斷標(biāo)準(zhǔn)，其發(fā)病機(jī)制有待進(jìn)一步研究。雖然涌現(xiàn)出了新的治療方法，但治療效果均未見(jiàn)明顯差異，可能與DCP發(fā)病機(jī)制不明有一定關(guān)系，對(duì)DCP的治療還需不斷進(jìn)行探索。將來(lái)，隨著醫(yī)療檢查手段的進(jìn)步，早期診斷DCP并進(jìn)行合理的治療，必將為DCP患者帶來(lái)福音。