文丨鄭函

醫(yī)院集團是若干個具有獨立法人資格的醫(yī)療、投資或管理機構(gòu)，以兼并、重組、托管等形式組成，成員間以管理理念、資產(chǎn)投入、人才交流、技術(shù)合作、品牌輻射等要素為紐帶，通過推進管理體制和運行機制改革、人員技術(shù)合作等措施，形成的具有規(guī)模效益的醫(yī)療集合體。在公立醫(yī)院改革進入深水區(qū)的大背景下，醫(yī)院集團對于發(fā)揮醫(yī)院自身品牌優(yōu)勢、技術(shù)實力，增強醫(yī)院集團醫(yī)療服務輻射范圍，加快分級診療制度落地等，具有良好的推動作用。

集團化在醫(yī)療領(lǐng)域還是一個不斷探索完善的管理模式，沒有太多的經(jīng)驗積累。尤其對于公立醫(yī)院集團來說，作為保持公益性、提升社會效益和經(jīng)濟效益的重要因素，如何捋順集團的財務管理工作尤為關(guān)鍵和緊迫。當前公立醫(yī)院集團的財務管理模式按照管理類型的不同可以分為3種，即集權(quán)式管理模式、分權(quán)式管理模式和相融式管理模式。

集權(quán)式管理模式

集權(quán)式財務管理模式是指財務管理的決策權(quán)集中于集團總部，集團內(nèi)醫(yī)院的資金籌集、資金運用、資產(chǎn)重組、財務人員任免等重大財務事項都由集團統(tǒng)一管理。集團將信息技術(shù)與先進的管理理念有機融合，執(zhí)行統(tǒng)一的會計政策、財務管理制度，通過財務人員、財務機構(gòu)的集中統(tǒng)一管理等實現(xiàn)集中監(jiān)督控制，以提高整個集團的財務管理水平，保證資產(chǎn)安全、健康、有效運行，實現(xiàn)醫(yī)院集團價值的最大化。

集權(quán)式模式對各成員醫(yī)院擁有強有力的控制，總部決策可以得到及時貫徹和實施，有利于醫(yī)院集團統(tǒng)一、有效地實施財經(jīng)政策和醫(yī)改政策，有利于對集團整體資源的整合和利用，可在實現(xiàn)規(guī)模效應、協(xié)同效應的同時最大限度地降低交易費用，提高資金使用效率，達到優(yōu)勢互補、提高收益的目的。

公立醫(yī)院集團集權(quán)式財務管理模式一般應用于總院及分院中，具有行政隸屬關(guān)系或股權(quán)投資關(guān)系。分院是在業(yè)務、資金、人事等方面受醫(yī)院總部管轄而不具有法人資格的分支機構(gòu)，在法律上、經(jīng)濟上沒有獨立性，民事責任由總院承擔，以總院的名義從事醫(yī)療活動。擁有多院區(qū)的醫(yī)院大多有一個核心院區(qū)，由核心院區(qū)向其他院區(qū)輸出人力、技術(shù)、管理等各類資源要素，發(fā)起并開展各類醫(yī)療服務活動，并且這些院區(qū)擁有同一個法定代表人、統(tǒng)一的財務管理。例如，北京積水潭醫(yī)院的回龍觀院區(qū)、北京同仁醫(yī)院的亦莊院區(qū)都是在城市發(fā)展政策引導下發(fā)展起來，由總院統(tǒng)一籌建。分院財務人員由總院統(tǒng)一管理，總院派駐分院財務科（處）長，資金統(tǒng)一管理調(diào)配，全面預算管理、績效評價等工作由總院統(tǒng)一制定實施，各院區(qū)合并財務報表向主管部門報送。

未來可探索建立財務共享服務模式，即依托信息、云計算和大數(shù)據(jù)技術(shù)，以財務業(yè)務流程處理為基礎(chǔ)，以優(yōu)化組織結(jié)構(gòu)、規(guī)范流程、提升效率、降低運營成本或創(chuàng)造價值為目的，以市場導向為內(nèi)外部單位提供專業(yè)化服務的分布式管理模式。“財務共享中心”是將集團內(nèi)各院的事務性工作，比如會計賬表、工資福利等集中處理，從而降低財務運營成本，實現(xiàn)集團規(guī)模效應。

分權(quán)式管理模式

分權(quán)式財務管理模式是指各成員醫(yī)院以學科專業(yè)優(yōu)勢或地域優(yōu)勢為橋梁，運用契約或協(xié)議方式，以所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)分離為原則，建立起的協(xié)作經(jīng)營關(guān)系。在集團中各醫(yī)院之間的隸屬關(guān)系、經(jīng)費渠道、人員性質(zhì)、財務核算形式等都維持不變。各成員醫(yī)院承擔相應的民事責任，并在經(jīng)營上享有獨立自主權(quán)。在這種模式下，醫(yī)院集團以組建管理委員會的方式，在政府機構(gòu)的統(tǒng)一領(lǐng)導下進行各項工作，各成員醫(yī)院之間采用平等協(xié)商的形式來對整個醫(yī)院集團的未來發(fā)展趨勢和戰(zhàn)略設(shè)想進行統(tǒng)一的決策管理。

分權(quán)式模式一定程度上加大了各成員醫(yī)院經(jīng)營管理的主動性和積極性，各成員醫(yī)院在市場競爭中保持各自專業(yè)優(yōu)勢的同時，也有助于打造屬于集團的統(tǒng)一的品牌、創(chuàng)立集團的整體形象，醫(yī)院集團的聲譽可進一步提升各成員醫(yī)院的聲譽。

醫(yī)院集團分權(quán)式財務管理模式的一個重要形式是特許經(jīng)營，即經(jīng)授權(quán)的政府辦公立醫(yī)院（也稱“特許方”）依規(guī)，將公立醫(yī)院品牌、商標、專利等無形資產(chǎn)以及技術(shù)、服務、管理等以特許經(jīng)營協(xié)議的形式，提供給社會資本舉辦的醫(yī)療機構(gòu)（也稱“被特許方”）使用，被特許方按照特許經(jīng)營協(xié)議約定，在特定的期限內(nèi)以統(tǒng)一的經(jīng)營、管理方式和服務流程向社會提供健康服務，并向特許方支付特許經(jīng)營費用的活動。特許雙方是兩個獨立的法人主體，財務獨立核算。公立醫(yī)院未對被特許方出資，一般以投資方派駐財務總監(jiān)和財務部門負責人為主。公立醫(yī)院擁有財務監(jiān)督權(quán)，可對被特許方HIS系統(tǒng)、主要銀行賬戶具有查詢權(quán)限，可定期委托會計師事務所對收支開展專項審計監(jiān)督。

北京是率先在全國提出公立醫(yī)院特許經(jīng)營的城市。2014年，北京市政府發(fā)布《關(guān)于促進健康服務業(yè)發(fā)展的實施意見》，首次提出了在公立醫(yī)療機構(gòu)“特許經(jīng)營”概念，即允許公立醫(yī)院在保障資產(chǎn)安全、醫(yī)療質(zhì)量安全且具備相應管理能力的前提下，以特許經(jīng)營的方式開展與社會資本的合作。2016年3月，原北京市衛(wèi)生計生委、北京市財政局制定《北京市公立醫(yī)院特許經(jīng)營管理指南（試行）》，這意味著，公立醫(yī)院將以“品牌連鎖”的模式同社會資本合作，且優(yōu)先鼓勵社會資本在兒科、產(chǎn)科、康復、護理等資源短缺的專科領(lǐng)域展開合作。

相融式管理模式

相融式財務管理模式是集權(quán)與分權(quán)相結(jié)合的融合性管理模式，結(jié)合了兩者的優(yōu)點，彌補了相應的缺點。根據(jù)權(quán)力集中程度的不同，相融式財務管理模式分為以集權(quán)為主、分權(quán)為輔的權(quán)力相對集中型，或以分權(quán)為主、集權(quán)為輔的權(quán)力相對分散型。各成員醫(yī)院可以根據(jù)自身情況不同，自主決策、自主經(jīng)營、自負盈虧，集團又對其保留著最高管理權(quán)和決策權(quán)，包括人事任免、薪酬定制、重大投資等“三重一大”事項。集團也可通過授權(quán)，使成員具有更大的靈活性，更具有效率。

相融式財務管理模式比較常見的是院間托管，即公立醫(yī)院與合作醫(yī)療機構(gòu)舉辦主體間通過協(xié)商開展，以所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)分離為原則，將經(jīng)營管理權(quán)交由具有較強經(jīng)營管理能力的公立醫(yī)院作為受托方，向被托管醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療、學科、人才、管理等有償服務的合作方式。雙方原預算資金來源渠道、銀行賬戶等均保持不變，受托方可派駐財務科（處）長，提升財務管理能力，可開展統(tǒng)一的物資采購、后勤一體化管理，降低采購及運營成本。例如，根據(jù)北京市中心城區(qū)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向郊區(qū)縣疏解的政策要求，北京市市屬醫(yī)院托管區(qū)縣醫(yī)院，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提升當?shù)蒯t(yī)療服務水平。市屬醫(yī)院派駐執(zhí)行院長參與被托管方的“三重一大”決策，派駐中層管理人員參與經(jīng)營管理，派出臨床科主任及業(yè)務骨干開展醫(yī)療技術(shù)、科室管理、人員培養(yǎng)、學科建設(shè)等工作。

理性選擇財務管理模式

3種財務管理模式各有千秋，醫(yī)院集團應根據(jù)自身狀況權(quán)衡利弊。一般而言，醫(yī)院集團選擇財務管理模式時應主要考慮集團組成形式、戰(zhàn)略發(fā)展方向、股權(quán)集中度、集團規(guī)模、總部領(lǐng)導班子行事風格等因素。

另外，針對上述財務管理模式的特點，具體操作中，醫(yī)院集團可從3個方面采取優(yōu)化策略。第一，財務管理模式的選擇要以集團整體發(fā)展戰(zhàn)略為出發(fā)點，選擇的財務管理模式應與集團發(fā)展戰(zhàn)略相適應，并適當調(diào)整集權(quán)、分權(quán)程度。第二，公立醫(yī)院集團化發(fā)展的關(guān)鍵在于財務管理的信息化建設(shè)，尤其是采用集權(quán)式和相融式財務管理模式的集團，提高醫(yī)院財務信息化質(zhì)量以及傳遞速度，便于及時掌握集團運營狀況，提高決策的專業(yè)性和科學性。第三，要做好財務管理轉(zhuǎn)型工作，通過強化財務人員業(yè)務素質(zhì)及培訓，使其財務管理水平提升，適應集團化財務管理模式轉(zhuǎn)變的需求；同時，改變傳統(tǒng)財務管理工作模式，深入集團醫(yī)療業(yè)務前端，為業(yè)務開展、科學決策提供有力支撐。