文丨吳文輝

隨著分級診療制度積極推動、醫(yī)聯(lián)體建設步伐加快、社區(qū)綜改不斷深化，讓患者流向社區(qū)、下沉社區(qū)，是醫(yī)改目標，也是大勢所趨。但是，由于原來基層藥物使用政策造成的某些局限，基層用藥與上級醫(yī)院之間的用藥區(qū)別，以及慢性病患者就醫(yī)不方便等問題，使得慢病患者下沉社區(qū)缺乏政策支持。將上下藥品目錄基本實現(xiàn)統(tǒng)一化、或將上級醫(yī)院用藥帶入社區(qū)，是綜合改革必須要解決的問題。

延伸處方助力分級診療

為完善分級診療體系，2015年年初，原上海市衛(wèi)生計生委出臺《關于進一步推進本市社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革與發(fā)展的指導意見》及8個配套文件，啟動了以家庭醫(yī)生制度為基礎的新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革，推行“1+1+1”的醫(yī)療機構組合。

2015年6月16日，在上海市社區(qū)衛(wèi)生綜合改革啟動會上，重點講述了“1+1+1”分級診療及延伸處方項目。延伸處方是上海市政府2015年完善分級診療體系七大主要工作任務的一項配套舉措，首選65家社區(qū)作為第一批試點醫(yī)療機構，由社區(qū)中心選擇上藥或國藥作為唯一配送商。

上海市推行的延伸處方，是在國家基本藥物制度的基礎上，對經(jīng)家庭醫(yī)生轉診至上級醫(yī)療機構的簽約居民，如其確需延續(xù)該簽約組合內的上級醫(yī)療機構長期用藥醫(yī)囑以維持治療的，在回到簽約家庭醫(yī)生處就診時，家庭醫(yī)生可根據(jù)該簽約組合內的上級醫(yī)院用藥醫(yī)囑及疾病治療與控制情況，經(jīng)診察后開具相同通用名藥品（包括社區(qū)藥庫中沒有的非基藥醫(yī)保品種，但麻精等特殊管理藥品除外），并對患者加強用藥指導、監(jiān)測與隨訪等管理工作，促進簽約慢病患者下沉社區(qū)。

目前，延伸處方已覆蓋全市所有社區(qū)衛(wèi)生服務中心。2019年《上海市衛(wèi)生健康委通報本市家庭醫(yī)生工作進展情況》數(shù)據(jù)顯示，對延伸處方、慢病長處方等政策進一步優(yōu)化，2018年年內，上海市各社區(qū)共開具慢病長處方648萬張，延伸處方已累計開具240萬張，使原來奔波于上級醫(yī)院單純配藥的穩(wěn)定期慢病患者有效下沉社區(qū)，在家門口就可以便捷獲得所需藥品。

自2015年6月上海市首批65家社區(qū)衛(wèi)生服務中心成為改革試點，開展“1+1+1”醫(yī)療機構組合簽約。數(shù)據(jù)顯示，截至2018年，全市家庭醫(yī)生“1+1+1”醫(yī)療機構組合共簽約居民超過666萬人，常住居民簽約率達到30%，按照國家衛(wèi)生健康委重點人群簽約率54%，就醫(yī)下沉效果初步顯現(xiàn)。“1+1+1”醫(yī)療機構組合簽約優(yōu)惠措施中，延伸處方受到居民青睞。

好政策落地還需完善細節(jié)

推行延伸處方取得了實實在在的成效，但在具體實踐中，部分社區(qū)衛(wèi)生服務中心對延伸處方政策的理解還存在誤區(qū)，把延伸處方藥品當成管理“特區(qū)”。部分家庭醫(yī)生將開具延伸處方等同于簡單抄方，對患者疾病治療與控制情況缺少必要診察環(huán)節(jié)，為提高“簽約率”而忽視對患者“適度”“基本”需求的引導和溝通解釋。

在配送方面，一是配送品種數(shù)相對有限，體現(xiàn)在某些通用名藥品不能配送；二是及時配送有一定難度，原因有醫(yī)藥企業(yè)藥品庫存不足，上級醫(yī)院處方信息推送延遲，藥品編碼規(guī)格不規(guī)范等。三是配送過程缺少藥師審核處方、藥師用藥宣教的環(huán)節(jié)，用藥安全值得關注。此外，部分家庭醫(yī)生對延伸處方涉及的部分藥品用量用法不太熟悉，某些特殊藥品對配送溫度有嚴格要求，配送物流企業(yè)有可能達不到配送要求等問題，從而帶來用藥安全隱患。

當前的就診模式下，不少是居民通常自行前往三級醫(yī)院就診，而不是全由家庭醫(yī)生轉診至上級醫(yī)院后，再回到社區(qū)。一些患者會要求家庭醫(yī)生進行簡單抄方配藥，要求醫(yī)生必須滿足要求，因此也帶來了一些醫(yī)患糾紛和矛盾。延伸處方金額較快增長，給社區(qū)醫(yī)保總額也帶來一定壓力。

此外，增加“延伸處方藥品清單”透明度、自費藥品中涉及此類藥品時，社區(qū)衛(wèi)生服務中心能否在陽光平臺上議價等，也是相關各方關心較多的問題。

延伸處方不是管理“特區(qū)”

延伸處方是針對簽約居民的配套政策和便民措施。上級醫(yī)院在開具延伸處方時，應當明確藥品和疾病是否在“延伸”范疇內，社區(qū)衛(wèi)生服務中心也要清楚，自己所開的藥是屬于延伸處方，還是基本藥物目錄內的藥品。根據(jù)相關政策，應當明確，延伸處方是社區(qū)衛(wèi)生服務中心藥品配備供應范圍的補充，社區(qū)中心藥品配備供應仍然是社區(qū)簽約居民日常用藥保障的主渠道。

值得強調的是，延伸處方與其他處方一樣，都需要經(jīng)過審核，否則就會有使用和管理方面的隱患。藥品和處方管理沒有“特區(qū)”，延伸處方也要規(guī)范和嚴格監(jiān)管，藥品采購也需要通過陽光平臺，配送、使用等環(huán)節(jié)在實施過程中都要留有痕跡。

另外，關于延伸處方藥品的配送問題。延伸處方的定義是由家庭醫(yī)生對需要長期用藥的簽約居民開具的處方，以促進簽約慢病患者下沉社區(qū)。這其中，配送只是“自選動作”，是否配送，主要責任和決定權在社區(qū)衛(wèi)生服務中心。

延伸處方藥品配送安全性必須高度重視，為保證藥品配送安全性，我們希望通過有資質的藥學專業(yè)人員把藥品送到患者手中。藥品配送主渠道應當是配送到社區(qū)衛(wèi)生服務中心（包括衛(wèi)生站），或社區(qū)周邊有合作關系的配備執(zhí)業(yè)藥師的藥店，由社區(qū)中心或零售藥店的藥師負責進行用藥指導和用藥管理，確保用藥安全。

延伸處方是針對簽約居民的配套政策和便民措施。上級醫(yī)院在開具延伸處方時，應當明確藥品和疾病是否在“延伸”范疇內，社區(qū)衛(wèi)生服務中心也要清楚，自己所開的藥是屬于延伸處方，還是基本目錄內藥品。

在合規(guī)、合法、合理的基礎上做好延伸處方，才能進一步發(fā)揮好政策效果，它是醫(yī)改的有利舉措，也是現(xiàn)有基層用藥制度的有效補充，一味把延伸處方數(shù)量做大，是不現(xiàn)實的。延伸處方的落實主體和責任主體是社區(qū)衛(wèi)生服務中心，與延伸處方相關聯(lián)，一些基層機構通過流通企業(yè)平臺和“互聯(lián)網(wǎng)+”等手段來做便民服務，是很好的配套和探索，我們在鼓勵創(chuàng)新的同時，也要相關各方明確并掌握好基本規(guī)則，劃清相關各方責任，只有把工作做細做實，才能讓好政策更好地惠及百姓。