廣東醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院影像科(廣東 湛江 524003)

胡虞馨 陳珊紅 何旭升

近年結(jié)直腸癌已成為嚴重威脅我國人民健康和生活質(zhì)量的主要疾病之一，在我國總發(fā)病率為第五位、總死亡率為第四位，其中直腸癌約占60%。直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，男性在50歲后發(fā)病率明顯上升，以腺癌為主，其它類癌、淋巴瘤、間質(zhì)瘤較少見。傳統(tǒng)的直腸診斷方法多為指檢、直腸鏡檢、X線鋇灌腸等方法，檢出率及準確率低。隨著MRI技術(shù)的應(yīng)用及發(fā)展，LAVA動態(tài)增強在直腸癌MRI診斷中的應(yīng)用也更為廣泛。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院2016年12月-2017年12月30例疑為直腸癌的患者進行MRI掃描分析。男25例，女5例；平均年齡(49.6±7.6)歲。臨床表現(xiàn)為消瘦、大便習(xí)慣改變，部分有便血及粘液便，下腹部可觸及包塊。

1.2 方法

1.2.1 掃描準備：所有病例均采用GE1.5T超導(dǎo)磁共振?；颊邫z查前4h清潔灌腸，檢查前禁食、禁水，檢查前半小時排空尿液，避免膀胱過度充盈產(chǎn)生偽影而影響周圍病灶的顯示?；颊呷⊙雠P位，足先進，雙腿伸直，雙手分別置于頭兩側(cè)，恥骨聯(lián)合置于檢查床內(nèi)置線圈2-3之間的位置，使用腹部大體線圈，線圈中心對床內(nèi)置線圈2-3之間，激光定位燈中心對大體線圈中心，用束帶固定線圈及患者。為患者佩戴耳塞以保護聽力，送患者入磁體中心，叮囑其平靜呼吸，制動以配合檢查。

1.2.2 常規(guī)MRI掃描：先進行三平面定位。橫軸位、斜冠狀位和斜矢狀位均采用小FOV進行精細掃描。橫軸位定位劃線與直腸走向垂直，斜冠狀位和斜矢狀位定位劃線與直腸軸線平行。增強采用18G靜脈留注針，造影劑使用GD-DTPA，劑量0.2mmoI/L(15ML)，速率3ML/s，生理鹽水25ML，速率2.0ML/s，注射造影劑15s后進行LAVA動態(tài)增強掃描，共掃5-6期，前面四期連續(xù)掃描，后期間隔30-60秒掃描，一共掃描時間5分鐘。平掃橫軸位用快速自回旋回波T1WI加權(quán)、T2WI加權(quán)像序列和擴散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI=800s/mm2)序列，斜矢狀位采用T2WI fs加權(quán)像、斜冠狀位采用恢復(fù)反轉(zhuǎn)(STIR)序列，層厚3mm、層間距3mm；LAVA橫軸位動態(tài)增強采用無間隔薄層進行掃描。橫斷斜位T2WI參數(shù)為：TR/TE=5326/137，回波鏈長度(E T L)=2，矩陣320×224，F(xiàn)OV：24×24，激勵次數(shù)NEXT=2，T2WIfs參數(shù)為：TR/TE=5326/57.51，回波鏈長度(ETL)=4，矩陣320×224，F(xiàn)OV：24×24，斜冠狀CorSTR參數(shù)為：TR/TE=3342/42.05，激勵次數(shù)NEXT=4，回波鏈長度(ETL)=4，激勵次數(shù)NEXT=2，GRET1WI參數(shù)為：TR/TE=3346/14.78，F(xiàn)OV：24×24，矩陣320×224，斜矢狀位S a g 參數(shù)為：T R/TE=3346/42.05，激勵次數(shù)NEXT=4，回波鏈長度(ETL)=4，激勵次數(shù)NEXT=2。

1.2.3 后處理：將橫斷彌散(DWI)b值800s/mm2及LAVA動態(tài)增強的原始圖像數(shù)據(jù)傳輸至AW4.6工作站，在Functool后處理工作站對原始圖像進行變形矯正后，進入Compute(計算)，得到ADC值及時間-信號曲線進行分析。

2 結(jié) 果

2.1 30例經(jīng)MRI診斷的直腸癌患者經(jīng)手術(shù)后病理證實均為直腸癌。其影像學(xué)表現(xiàn)如下。

2.2 20例直腸中上段癌：其中5例上段癌平掃T1WI呈等信號，T2WI及STIR呈等、高信號改變，DWI彌散明顯受限，病灶遠端局部腸腔狹窄、梗阻近端腸腔擴張及見少許氣液平面，LAVA動態(tài)增強病灶不均勻強化，盆腔可見多個腫大淋巴結(jié)影；15例中段癌平掃T1WI、T2WI呈等信號，DWI彌散受限，LAVA動態(tài)增強病灶呈不均勻強化，病灶累及肌層，盆腔未見腫大淋巴結(jié)影。

2.3 10例直腸中下段癌：其中6例平掃T1WI、T2WI序列呈中高信號改變，直腸前壁肌層低信號病灶穿破漿膜層，DWI彌散受限，LAVA動態(tài)增強病灶呈不均勻強化；4例病灶穿破漿膜層、精囊腺及前列腺后部，LAVA動態(tài)增強盆腔可見多個腫大淋巴結(jié)影。

3 討 論

直腸位于盆腔內(nèi)，是大腸的末段。全長12～15cm，沿骶骨和尾骨前面下行，穿盆膈，終止肛門。直腸在盆膈以上稱盆部，以下部分叫肛門部和肛管。盆部的下端有時呈梭形膨大，稱直腸壺腹。直腸前后上方的彎曲稱直腸骶曲，凸向后側(cè)，下方的彎曲凸向前側(cè)，稱直腸會陰曲。直腸MRI影像在矢狀面上形成兩個明顯的彎曲，即直腸骶曲和直腸會陰曲，在冠狀面上有3個突向側(cè)方的彎曲。直腸可分成3段：上段長4-5cm，中段長4-5cm，下段長7-10cm[1]。MRI的T2WI掃描序列可清晰區(qū)分直腸壁的3層結(jié)構(gòu)，直腸壁長約4cm，由內(nèi)、外兩層括約肌包圍而成的圓柱腔，兩層肌肉是肛門內(nèi)括約肌和肛門外括約肌，分別由平滑肌和橫紋肌構(gòu)成，直腸周圍則由脂肪組織形成直腸系膜。在MRI診斷中直腸癌可分為低位、中位、高位直腸癌，從遠端邊緣0-5cm之間稱為低位直腸癌，從肛門邊緣5-10cm之間稱為中位直腸癌，從肛門邊緣10-15cm之間稱為高位直腸癌[2]。低位直腸癌局部復(fù)發(fā)率高，低位直腸癌易于浸潤周圍結(jié)構(gòu)，手術(shù)切除困難。

直腸內(nèi)超聲檢查被認為是評估腫瘤浸潤深度的參考標準，但超聲波穿透的深度有限，使其對中晚期直腸腫瘤分期診斷價值有限；多層螺旋CT在直腸癌遠處轉(zhuǎn)移方面有明顯優(yōu)勢，但在直腸壁結(jié)構(gòu)及腫瘤周圍浸潤方面的診斷作用有限[3]。美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)推薦，直腸MRI檢查評估10～14或12～18個淋巴結(jié)用以準確評估早期直腸癌[4]。直腸癌MRI檢查最重要的是觀察是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，目前直腸MRI檢查可顯示短徑≥2mm的淋巴結(jié)，淋巴結(jié)短徑大小雖是最常用的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移指標，但是單獨以淋巴結(jié)短徑評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在假陽性或假陰性診斷[5]。直腸MRI檢查具有良好的組織分辨率，能更好的顯示直腸壁及其組織周圍浸潤性改變，使得MRI檢查成為直腸癌臨床診治及預(yù)后全面評估最有效的影像學(xué)手段。

采用直腸LAVA動態(tài)增強壓脂序列進行掃描，速度快，掃描范圍大，根據(jù)動態(tài)增強掃描的數(shù)據(jù)進入Functool后處理系統(tǒng)進行重建，可以得出時間信號曲線圖及測量ADC值[6]。DWI也稱為擴散加權(quán)成像，目前主要是應(yīng)用于判斷腫瘤及周圍淋巴結(jié)的良惡性，以及在新輔助治療后進行療效評價及分期。擴散加權(quán)成像(DWI)克服了必須屏氣、掃描范圍有限、圖像信噪比(signal-noise ratio,SNR)和分辨率低的缺點, 可以讓患者在自由呼吸的狀況下完成體部薄層及無間隔大范圍掃描, 從而得到高信噪比、高分辨率和高對比度的圖像[7]。DWI彌散功能是目前臨床上唯一的一種無創(chuàng)、無輻射的功能成像，可利用分子水平運動反應(yīng)人體組織結(jié)構(gòu)的狀態(tài)，當(dāng)機體組織發(fā)生病理改變時，組織結(jié)構(gòu)的水分子會發(fā)生改變，其量化指標的ADC值即可表現(xiàn)出來，直腸癌細胞生長越快，細胞越緊密，細胞的水分子運動受限越明顯，ADC值的高低與細胞大小密度呈正相關(guān)，其ADC值越低，腫物的惡性程度越高。DWI彌散可以從分子水平分析組織內(nèi)水分子的彌散狀況，對目標病灶的敏感性更高[8]。本病例的30例直腸癌患者中，15例病例的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)在DWI序列上呈明顯高信號,重建的 ADC圖上則表現(xiàn)為低信號；轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)在DWI上均表現(xiàn)為高信號, 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的ADC值重建圖則明顯低于非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的ADC值。

磁共振掃描及LAVA動態(tài)增強對直腸病灶周圍的血供顯示清晰，能準確評估腫物及肛門各組織之間鄰近結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，了解周圍肌肉、組織間隙是否受侵犯[9]。LAVA動態(tài)增強掃描中直腸癌呈均勻或不均勻強化，增強門脈期腫瘤強化特點為不規(guī)則中等或明顯強化，延遲掃描時腫瘤邊界、病變段腸壁外緣顯示更加清晰，有利于判斷腫瘤在腸壁的浸潤深度及直腸周圍脂肪受侵犯程度[10]。MRI為多參數(shù)、多方位成像，其冠狀位和矢狀位能夠準確測量病變位置，清晰顯示低位直腸癌對肛門括約肌和恥骨直腸肌的侵犯，為指導(dǎo)手術(shù)是否保留肛門及選擇正確的手術(shù)方式提供科學(xué)依據(jù)。