王 鈺，張 雪，嚴(yán)琴琴

（西安醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710000）

人群慢性心腦血管疾病的病因中最主要的即為原發(fā)性高血壓，其主要損傷細(xì)小動(dòng)脈，會(huì)使心腦腎等以細(xì)小動(dòng)脈為主的臟器發(fā)生結(jié)構(gòu)性及功能性改變的慢性疾病，需要長(zhǎng)期維持治療，給患者及家庭帶來(lái)嚴(yán)重的影響[1]。高血壓的發(fā)病率在近些年來(lái)逐年增高，且向著年輕化發(fā)展，高血壓的社區(qū)管理也因高血壓現(xiàn)狀的嚴(yán)峻而成為日益被關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題[2]，并在一定程度上影響了各個(gè)國(guó)家經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。全世界因慢性非傳染性疾病死亡的約占70%[3]，由于中等和低收入國(guó)家對(duì)慢性病預(yù)防和管理的投入不夠充足、法律和政策制定不夠完善與執(zhí)行不力、健康宣傳不到位等使得高血壓等慢性病對(duì)這些國(guó)家的影響難以扭轉(zhuǎn)。我國(guó)在發(fā)展經(jīng)濟(jì)的同時(shí)，在獲得社會(huì)及法律的支持和全民配合的情況下，積極推行以高血壓為首的慢性病社區(qū)管理及分級(jí)診療制度將有助于國(guó)家的發(fā)展和經(jīng)濟(jì)穩(wěn)步上升。

因此，有效地高血壓管理不僅可以保障人民的生活品質(zhì)，也可以有助于改善國(guó)家經(jīng)濟(jì)。經(jīng)過(guò)有效的高血壓管理及適當(dāng)?shù)纳罘绞礁深A(yù)，包括體重減輕，體力活動(dòng)增加，飲食鈉限制和避免過(guò)量飲酒，均可降低高血壓患者疾病的進(jìn)展。這些治療性生活方式改變的制定涉及很少或沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)，并且即使在健康的血壓正常的受試者中也可能是有益的[4]。

1 流行病學(xué)

1.1 國(guó)內(nèi)

我國(guó)的高血壓患者人群數(shù)量龐大，但納入社區(qū)管理的患者數(shù)目卻未達(dá)一半，血壓控制率、知曉率、血壓監(jiān)測(cè)認(rèn)知及依從性情況、合理用藥率普遍較低[5-6]。據(jù)中國(guó)對(duì)高血壓的廣泛調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示[7]，我國(guó)大于或等于18歲居民的高血壓粗患病率從2012年～2015年增長(zhǎng)至27.9%（標(biāo)化率23.2%），農(nóng)村區(qū)域所給予的各高血壓管理水平質(zhì)量整體較低，特級(jí)及一線城市的高血壓患病率呈遞進(jìn)式增高，城市中進(jìn)行基層衛(wèi)生規(guī)范化管理的血壓控制效果較農(nóng)村管理具有顯著的差異[8]。自我國(guó)開(kāi)始高血壓統(tǒng)計(jì)以來(lái)，我國(guó)高血壓的患病率呈持續(xù)增高：1959年5.11%，1979年7.73%，1991年11.9%，2001年12.38%，2004年我即已高達(dá)18.8%[9]。天津市第五次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，高血壓已成為該市第一大慢性疾病，患病率為24.7%，15歲以上人群高血壓等慢性疾病患病率即將達(dá)到總患病率的一半，其中35歲以上人群發(fā)病率較前顯著增高，65歲以上的老年人患病率最高[10]。我國(guó)人群對(duì)高血壓的知曉率、治療率相對(duì)較高，但控制率仍未達(dá)到預(yù)期[7]，因此我國(guó)的高血壓控制率仍有待進(jìn)一步提升。

我國(guó)現(xiàn)正處于發(fā)展的高速公路，人們的生活方式越來(lái)越簡(jiǎn)潔，生活速度越來(lái)越快，這種生活的改變可能會(huì)導(dǎo)致高血壓的發(fā)病率不斷上升，結(jié)合我國(guó)發(fā)展現(xiàn)況，北方較南方更需要規(guī)范的高血壓社區(qū)管理和干預(yù)，大中型城市較小型城市及農(nóng)村更需要提高對(duì)高血壓的認(rèn)知和宣傳教育。我國(guó)高血壓患者的基層衛(wèi)生服務(wù)需求將日益增加，規(guī)范的社區(qū)管理及分級(jí)診療有助于提高我國(guó)高血壓的控制率。

1.2 國(guó)際上

發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家多數(shù)社區(qū)中大約三分之一的成年人為高血壓患者[11]。在對(duì)全球61個(gè)人群的前瞻性觀察研究中[12]，高血壓與腦中風(fēng)、冠心病等心腦血管疾病的發(fā)生呈持續(xù)、獨(dú)立、直接的正相關(guān)關(guān)系。目前，社區(qū)高血壓患病率主要因人口年齡的增加以及肥胖的發(fā)病率不斷上升而逐年增加。在許多社區(qū)，鹽的攝入也是一個(gè)主要因素，導(dǎo)致高血壓為初級(jí)保健醫(yī)師和其他健康從業(yè)者處理的最常見(jiàn)的慢性疾病。

發(fā)展中國(guó)家中，黑人患高血壓亦特別常見(jiàn)。非洲的醫(yī)務(wù)工作者經(jīng)過(guò)整合線下及線上期刊，文獻(xiàn)等不同來(lái)源的數(shù)據(jù)內(nèi)容進(jìn)行Meta分析[13]，結(jié)果表明，高血壓是尼日爾三角洲社區(qū)的一個(gè)主要或公共衛(wèi)生問(wèn)題，與社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素和生活方式因素之間存在正相關(guān)關(guān)系。調(diào)整高血壓的日常管理及監(jiān)測(cè)，有效地管理高血壓危險(xiǎn)因素，仍然是公共衛(wèi)生的關(guān)注重點(diǎn)。因此高血壓的高患病率的現(xiàn)象與其社區(qū)管理的需求不僅局限于我國(guó)，更是一個(gè)全球性的挑戰(zhàn)。我國(guó)的高血壓防控也將離不開(kāi)在分級(jí)診療政策的支持下推行高血壓的社區(qū)管理。

2 我國(guó)分級(jí)診療推廣現(xiàn)況

通過(guò)對(duì)我國(guó)部分城市的高血壓患者診療情況調(diào)查[14]，高血壓等慢性病患者的治療覆蓋范圍較為廣泛，我國(guó)高血壓基層衛(wèi)生管理的需求和要求也因高血壓治療率的增加而增加。但高血壓患者的基層就診率卻隨著我國(guó)人均收入的增長(zhǎng)，可選擇的途徑增多，疾病的復(fù)雜性增高而有下降的趨勢(shì)。如今我國(guó)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有能力對(duì)診斷明確、病情平穩(wěn)的慢性病和康復(fù)及維持期的患者開(kāi)展基礎(chǔ)的診療措施和相應(yīng)技術(shù)，因此，高血壓患者向下轉(zhuǎn)診應(yīng)在分級(jí)診療的實(shí)踐中作為重點(diǎn)，并建議將對(duì)雙向轉(zhuǎn)診有效的舉措進(jìn)一步加強(qiáng)，建立有效的管理機(jī)制和統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)高血壓患者雙向轉(zhuǎn)診就醫(yī)行為規(guī)范，推廣分級(jí)診療的實(shí)行。

雙向轉(zhuǎn)診中針對(duì)向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的調(diào)查[15]發(fā)現(xiàn)，部分社區(qū)高血壓患者轉(zhuǎn)診仍不合理，基層醫(yī)生診治高血壓的能力需進(jìn)一步提高。對(duì)比社區(qū)內(nèi)常規(guī)治療及實(shí)行分級(jí)診療的高血壓患者[16]，實(shí)行分級(jí)診療的患者血壓控制效果及依從率均較在社區(qū)進(jìn)行常規(guī)治療及護(hù)理的患者高。因此，高血壓分級(jí)診療的推行是非常必要的，不僅可提高患者血壓控制及依從性，也可提高社區(qū)醫(yī)生診治難治性高血壓的能力，為我國(guó)高血壓的社區(qū)管理的發(fā)展和實(shí)施提供一定的踐行基礎(chǔ)。

結(jié)合上述我國(guó)推行高血壓分級(jí)診療的現(xiàn)狀，衛(wèi)生行政部門需要將分級(jí)診療的內(nèi)涵大力宣傳于人民群眾，得到人民真正理解及配合，并完善基層衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)，組建醫(yī)療集團(tuán)和上級(jí)醫(yī)院管理幫扶機(jī)制，促進(jìn)基層衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的醫(yī)療技術(shù)水平及服務(wù)能力提高，使基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)成為能夠讓人民放心的首診醫(yī)院。

3 我國(guó)高血壓社區(qū)管理現(xiàn)況

對(duì)比基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)高血壓患者管理方式的不同，綜合社區(qū)管理組較常規(guī)管理組在疾病的知曉、用藥合理性、服藥率、血壓控制水平均有明顯提升，對(duì)不良生活方式的暴露率有所降低[17-19]；綜合管理組高血壓患者對(duì)已建立的電子檔案利用度較高[20]，入室入戶對(duì)高血壓患者進(jìn)行管理則可顯著增加高血壓的診療率、控制率、危險(xiǎn)因素，診斷標(biāo)準(zhǔn)知曉率及清淡飲食形成率[21]。抽取南寧市[22]、南京市[23]、濟(jì)南市[24]、天津市北辰區(qū)[25]某社區(qū)醫(yī)院中的老年高血壓病患者進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，再次得出類似結(jié)論。為驗(yàn)證所得結(jié)論的長(zhǎng)期有效性，通過(guò)對(duì)納入的12893例高血壓患者進(jìn)行1年的規(guī)范化管理及4年的隨訪[26]，規(guī)范化管理可明顯改善高血壓患者的生活方式、提高血壓控制率、減少心腦血管疾病的死亡率。并對(duì)2009年至2013年所發(fā)表的高血壓社區(qū)干預(yù)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析[27]，得出綜合的社區(qū)干預(yù)對(duì)于高血壓的管理效果是值得肯定的，地域之間，城鄉(xiāng)之間，不同人群、不同干預(yù)時(shí)長(zhǎng)的效果均不同，不同的干預(yù)方式也會(huì)有不同的干預(yù)效果。

綜上，結(jié)合不同地區(qū)的人群特點(diǎn)，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展綜合性管理及干預(yù)可為高血壓患者提供有效地干預(yù)和指導(dǎo)，可有效地提高高血壓的的控制率，防止疾病的發(fā)生及發(fā)展。

4 高血壓分級(jí)診療及社區(qū)管理

現(xiàn)我國(guó)分級(jí)診療面臨的情況是：三級(jí)醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制尚未完善，基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力跟不上，人民的就診習(xí)慣仍專注于三級(jí)醫(yī)院，仍需向基層社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)引導(dǎo)。廈門市以高血壓為試點(diǎn)[28]，建立“三師共管”的服務(wù)模式，進(jìn)一步使得更深層次的綜合干預(yù)成為現(xiàn)實(shí)，將高血壓患者分級(jí)診療落到實(shí)處，有效的分流及緩解三級(jí)醫(yī)院就診壓力，也使高血壓患者獲得全面、正規(guī)、全程的診療服務(wù)和健康管理。這是廈門市高血壓分級(jí)診療制度改革的實(shí)現(xiàn)，也是根據(jù)我國(guó)高血壓等慢性疾病現(xiàn)況，從實(shí)際問(wèn)題出發(fā)、多方均有受益的合理路徑選擇，正逐步向全國(guó)推廣。

然而在我國(guó)推行分級(jí)診療的過(guò)程中，對(duì)2015年對(duì)四川市內(nèi)部分市民進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)[29]，人民對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知程度和接受度均較為低下。人民對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的認(rèn)知狀況亦不樂(lè)觀：認(rèn)為基層衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)備簡(jiǎn)陋、診療水平低、藥品不全占比均高于70%以上，認(rèn)為夜間就診困難占51.5%。人們未能認(rèn)識(shí)到分級(jí)診療對(duì)于人民群眾就醫(yī)的益處，使得分級(jí)診療在運(yùn)行中阻礙重重。同時(shí)，放眼基層，在對(duì)南京市社區(qū)慢性病管理人員對(duì)中國(guó)高血壓防治指南應(yīng)用的調(diào)查[30]中發(fā)現(xiàn)，年資高，從事高血壓管理時(shí)間長(zhǎng)的醫(yī)護(hù)工作者更希望獲取相關(guān)知識(shí)，并且更具備學(xué)習(xí)新知識(shí)的主動(dòng)性，而對(duì)于基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)而言，所有的慢性病尤其高血壓的管理者都應(yīng)具備相應(yīng)的能力，并能主動(dòng)學(xué)習(xí)新的知識(shí)以便于為社區(qū)人民服務(wù)。

國(guó)際上，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的接診亦是一個(gè)重大挑戰(zhàn)。2018年蒙古烏蘭巴托的相關(guān)專業(yè)人員對(duì)世界高血壓聯(lián)盟的知識(shí)、態(tài)度及實(shí)踐（knowledge，attitudes，and practices KAP）調(diào)查[31]，發(fā)現(xiàn)在烏蘭巴托高血壓控制率低的情況下，初級(jí)保健醫(yī)生對(duì)高血壓管理依然知識(shí)缺乏，對(duì)抗高血壓藥物的聯(lián)合用藥缺乏足夠的經(jīng)驗(yàn)，但蒙古的初級(jí)保健醫(yī)生總體上持有積極態(tài)度，將高血壓管理列為重中之重。復(fù)雜長(zhǎng)期的高血壓患者缺乏與初級(jí)保健醫(yī)生的接觸，并且初級(jí)保健醫(yī)生不強(qiáng)調(diào)高血壓的社區(qū)管理指導(dǎo)原則，是導(dǎo)致高血壓患者缺乏相應(yīng)知識(shí)的潛在因素。因此，顯著改善高血壓患者的血壓控制水平需要加強(qiáng)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)，并增加對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)人員的繼續(xù)教育。

因此，總結(jié)上述經(jīng)驗(yàn)，基層衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)承擔(dān)起對(duì)高血壓患者持續(xù)教育的重任，并加強(qiáng)基層醫(yī)療護(hù)理隊(duì)伍醫(yī)療技術(shù)水平，完善分級(jí)診療政策將可能有效地控制我國(guó)高血壓患者的血壓水平。

5 結(jié) 論

人群慢性心腦血管疾病的病因中最主要的即為原發(fā)性高血壓，其主要損傷細(xì)小動(dòng)脈，會(huì)使心腦腎等以細(xì)小動(dòng)脈為主的臟器發(fā)生結(jié)構(gòu)性及功能性改變的慢性疾病，是心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，需要長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)維持治療，給患者及家庭帶來(lái)嚴(yán)重的影響，而高血壓患病主要的危險(xiǎn)因素與我們的日常生活息息相關(guān)，做好高血壓社區(qū)管理及分級(jí)診療對(duì)高血壓病的控制和發(fā)展都有著非常有利的影響，因此做好高血壓病的社區(qū)管理是高血壓病的控制及其并發(fā)癥的發(fā)生的關(guān)鍵。基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展綜合社區(qū)管理可為高血壓患者提供更為有效地指導(dǎo)，進(jìn)而有效地控制高血壓患者疾病的進(jìn)展。

高血壓的社區(qū)管理及分級(jí)診療效果是值得肯定的。高血壓等慢性病患者的治療覆蓋范圍較為廣泛，我國(guó)高血壓基層衛(wèi)生管理的需求和要求也因高血壓治療率的增加而增加。如今我國(guó)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)已有能力對(duì)診斷明確、病情平穩(wěn)的慢性病和康復(fù)及維持期的患者開(kāi)展基礎(chǔ)的診療措施和相應(yīng)技術(shù)，但由于社區(qū)醫(yī)護(hù)人員技術(shù)儲(chǔ)備及知識(shí)儲(chǔ)備不足，廣大群眾對(duì)分級(jí)診療，雙向轉(zhuǎn)診的不了解、對(duì)高血壓的認(rèn)知不充分，以及國(guó)家政策仍未完善，導(dǎo)致社區(qū)管理工作難以大范圍全面展開(kāi)，難以配合日益增長(zhǎng)的高血壓發(fā)病率，使得高血壓這第一大慢性病不能得到有效的控制，分級(jí)診療的實(shí)施仍需進(jìn)一步改善和提升。