趙康路，朱敏敏，劉亞莉，居紅珍

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院 感染科，浙江 義烏 322000)

近年來(lái)代謝綜合征在兒童人群中發(fā)病率越來(lái)越高[1]。肥胖可以引起脂肪肝，兒童脂肪肝的發(fā)病率近年來(lái)逐漸增高[2]。肥胖兒童更容易出現(xiàn)脂肪肝，每年發(fā)病率達(dá)1.8%，而非肥胖兒童每年脂肪肝的發(fā)病率約為0.1%[3]。脂肪肝早期如果沒(méi)有得到有效干預(yù)，晚期可進(jìn)展為脂肪肝肝炎、肝硬化，甚至干細(xì)胞癌。本次研究的目的是分析肥胖脂肪肝兒童的代謝特點(diǎn)，及肥胖兒童發(fā)生脂肪肝可能存在的危險(xiǎn)因素，進(jìn)而做到早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)。

1 研究對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 共納入186例從2014年1月-2016年12月在我院住院的肥胖兒童。其中伴有脂肪肝者93例，為肥胖合并脂肪肝組，年齡7～16歲，中位年齡12歲，男性73例，占78%；不伴有脂肪肝的單純肥胖兒童93例，為單存肥胖組，年齡1～16歲，中位年齡9歲，男性54例，占58%。

1.2 診斷、納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：①非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)的診斷參照美國(guó)NAFLD診療指南[4]，且無(wú)其它已明確的肝損傷因素；②肥胖癥：以身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)為指標(biāo)，BMI大于同年齡同性別2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差診斷為肥胖癥[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②納入對(duì)象年齡<16周歲；③未患可能導(dǎo)致繼發(fā)性肥胖的其他疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院治療期間存在二甲雙胍、護(hù)肝治療等混雜因素；②臨床病歷資料欠缺。

1.3 臨床評(píng)估方法 臨床評(píng)估參考相關(guān)文獻(xiàn)[4]。研究者在測(cè)量開(kāi)始前詢問(wèn)并記錄納入研究對(duì)象的人口學(xué)特征資料。研究對(duì)象穿輕薄衣物測(cè)量體重。使用軟皮尺測(cè)量腰圍。采集研究對(duì)象隔夜空腹血液標(biāo)本，行分離血清檢測(cè)，指標(biāo)包括轉(zhuǎn)氨酶、血脂、血糖和尿酸。體內(nèi)平衡模型胰島素抵抗指數(shù)=空腹血糖(mmol/L)×空腹胰島素(mIU/L)/22.5。體內(nèi)平衡模型胰島素抵抗指數(shù)>1 mmolmIU/L2則判定為存在胰島素抵抗。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)資料采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用例和百分率(%)表示，行χ2檢驗(yàn)；正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)表示，比較分析采用非參數(shù)檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析肥胖兒童發(fā)生脂肪肝可能存在的危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肥胖合并脂肪肝兒童的臨床特點(diǎn) 結(jié)果顯示，單純肥胖組男性兒童54例(58%)，中位年齡9(1,16)歲，平均BMI 25.5±3.4 kg/m2，平均腰圍83.5±11.5 cm，肥胖合并脂肪肝組男性兒童73例(78%)，中位年齡12(7,16)歲，平均BMI 28.1±3.7 kg/m2，平均腰圍92.0±9.9 cm。合并脂肪肝的兒童年齡偏大，男性偏多，BMI、腰圍均值偏大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P< 0.05)，見(jiàn)圖1。

2.2 肥胖合并脂肪肝兒童的生化特點(diǎn) 單純肥胖組平均空腹血糖5.4±0.5 mmol/L，中位體內(nèi)平衡模型胰島素抵抗指數(shù)4.3(1.3, 13.5) mmolmIU/ L2，中位尿酸值322(164, 577)μmol/L。肥胖合并脂肪肝組平均空腹血糖5.7±0.4 mmol/L，中位體內(nèi)平衡模型胰島素抵抗指數(shù)6.4(1.3, 23.4) mmolmIU/ L2，中位尿酸值411(232, 650)μmol/L。后者空腹血糖、體內(nèi)平衡模型胰島素抵抗指數(shù)、尿酸水平明顯高于單純肥胖組的兒童，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P< 0.05)。

2.3 脂肪肝危險(xiǎn)因素分析 既往文獻(xiàn)報(bào)道，肥胖、血脂代謝異常、胰島素抵抗、腰圍、BMI、糖尿病、高血壓、冠心病、動(dòng)脈硬化、高脂飲食等均是脂肪肝的危險(xiǎn)因素[5-7]。本研究分別分析年齡、性別、腰圍、BMI、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、體內(nèi)平衡模型胰島素抵抗指數(shù)、尿酸等指標(biāo)與脂肪肝的相關(guān)性。結(jié)果顯示，年齡是影響肥胖兒童脂肪肝發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素(OR>1, 95%CI>1,P<0.05)。具體見(jiàn)表1。

Group A:單純肥胖組；Group B:肥胖合并脂肪肝組。aP<0.05。圖1 兩組BMI (A)、體內(nèi)平衡模型胰島素抵抗指數(shù)(B) 和 尿酸(C)的比較

3 討論

人們近年來(lái)對(duì)兒童肥胖的問(wèn)題越來(lái)越關(guān)注。肥胖可導(dǎo)致兒童非酒精性脂肪性肝病。而兒童脂肪肝的發(fā)生率則隨著肥胖發(fā)生率的升高而升高。據(jù)此，本研究以肥胖兒童作為研究對(duì)象，分析單純肥胖兒童或肥胖伴有脂肪肝的兒童臨床和生化特點(diǎn)，并分析肥胖兒童發(fā)生脂肪肝的危險(xiǎn)因素。研究顯示，單純肥胖兒童的年齡、男性性別、BMI、腰圍、體內(nèi)平衡模型胰島素抵抗指數(shù)、尿酸與其發(fā)生脂肪肝密切相關(guān)，其中年齡是肥胖兒童發(fā)生脂肪肝的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

胰島素抵抗是指多種原因促使胰島素促進(jìn)葡萄糖攝取、利用下降，機(jī)體代償性分泌過(guò)多的胰島素，以維持血糖的穩(wěn)定。體內(nèi)平衡模型胰島素抵抗指數(shù)的水平代表胰島素抵抗的嚴(yán)重程度。兒童NAFID與BMI、體內(nèi)平衡模型胰島素抵抗指數(shù)、高脂血癥密切相關(guān)，是代謝綜合征的肝臟表現(xiàn)。NAFID的發(fā)病機(jī)制主要是發(fā)生胰島素抵抗和脂質(zhì)代謝異常。二甲雙胍在改善脂胰島素抵抗的同時(shí)，也可以改善肝功能指標(biāo)。

最新觀點(diǎn)認(rèn)為，尿酸是代謝綜合征的另一組分。本研究顯示尿酸水平在脂肪肝兒童人群中明顯升高。研究顯示尿酸水平的升高與NAFLD的發(fā)病相關(guān)[8]，還有研究顯示監(jiān)測(cè)血清尿酸的水平可以預(yù)測(cè)代謝綜合征的嚴(yán)重程度[9]。而尿酸可能通過(guò)誘導(dǎo)肝細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激誘導(dǎo)SREBP-1c激活的甘油三酯積聚導(dǎo)致脂肪肝發(fā)展[10]。

本次研究還發(fā)現(xiàn)年齡是肥胖兒童發(fā)展為脂肪肝的危險(xiǎn)因素。有研究結(jié)果顯示，NAFLD人群TNF-α、血糖和脂肪酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白L-FABP水平增加，脂聯(lián)素濃度減少[11]。還有研究顯示，高血壓、腹部肥胖是成人NAFLD患者胰島素抵抗的預(yù)測(cè)因素[12]，而高血壓、胰島素抵抗與NAFLD的晚期進(jìn)展獨(dú)立相關(guān)[13]。

目前，B超常被臨床用于NAFLD診斷，B超具有經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、無(wú)創(chuàng)等特點(diǎn)，敏感性和特異度都很高，但在醫(yī)學(xué)研究中，仍不能代替病理診斷[14]，因此后續(xù)仍需開(kāi)展更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖狙芯俊?/p>

綜上所述，本研究的肥胖兒童人群中，男性、年齡較大的肥胖兒童更容易出現(xiàn)脂肪肝，其中年齡是肥胖兒童并發(fā)脂肪肝的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。并且合并脂肪肝的兒童表現(xiàn)為更加明顯的胰島素抵抗和更高水平的尿酸。因此，對(duì)于肥胖兒童，尤其是對(duì)于大齡男性肥胖兒童，應(yīng)定期行肝臟B超的檢查，一旦發(fā)現(xiàn)脂肪肝傾向，需要盡早進(jìn)行干預(yù)。