陳菊飛，龐錦飛，湯曉云

(天臺縣人民醫(yī)院 超聲科，浙江 臺州 317200)

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月—2018年1月在我院就診并在我院分娩的EOSP孕婦63例作為研究組，另選取早發(fā)型輕度子癇前期孕婦65例作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕周<34周；②按診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]診斷為EOSP或者早發(fā)型輕度子癇前期；③患者接受的一切檢查及操作均做到知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胎兒存在先天性呼吸道畸形或先天性心臟??；②孕婦合并有心、肝、腎功能不全或存在原發(fā)性高血壓；③多胎妊娠；④分娩孕周<27周；⑤不能確定孕周的孕婦。研究組孕婦平均年齡28.42±4.52歲，平均孕周31.07±2.14周；對照組孕婦平均年齡27.95±4.85歲，平均孕周30.77±2.31周；兩組年齡、孕周差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 肺動脈超聲多普勒流速曲線測量 采用PHILIPS IE33彩色多普勒超聲檢查儀，腹部探頭頻率3.5 MHz；孕婦取平臥位，無胎動，于孕婦平靜狀態(tài)下進(jìn)行測量。獲得清晰的胎兒肺主動脈流速曲線圖，包括收縮期峰值流速點和舒張期切跡點。測量AT(肺動脈開始收縮至收縮峰值時間)、ET(開始收縮至收縮結(jié)束時間)及PSV(收縮峰流速)。所有操作均由同一名醫(yī)師進(jìn)行操作，每項測量3次后取平均值。

1.3 新生兒Apgar評分 根據(jù)新生兒刺激反應(yīng)、肌張力、呼吸、脈搏、外貌5個方面進(jìn)行評分[4]，得分<4分表示新生兒重度窒息，47分表示新生兒輕度窒息，810分表示正常。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 運用SPSS 19.0軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，呈正態(tài)分布的計量資料多組間比較采用F分析，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，相關(guān)性采用Spearman檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦胎兒肺主動脈流速曲線參數(shù)比較 結(jié)果顯示，研究組孕婦胎兒肺動脈流速曲線參數(shù)AT、ET、AT/ET、PSV均要低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組孕婦胎兒肺主動脈流速曲線參數(shù)AT、ET、AT/ET、PSV的比較

2.2 研究組中新生兒產(chǎn)前肺主動脈流速曲線參數(shù)情況 結(jié)果顯示，重度窒息新生兒產(chǎn)前肺主動脈流速曲線參數(shù)AT、ET、AT/ET、PSV均低于輕度窒息新生兒及正常新生兒，輕度窒息新生兒產(chǎn)前相應(yīng)參數(shù)均低于正常新生兒，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 研究組中新生兒產(chǎn)前肺主動脈流速曲線參數(shù)AT、ET、AT/ET、PSV的比較

2.3 新生兒Apgar與產(chǎn)前AT、ET、PSV的相關(guān)性 采用Spearman相關(guān)性檢驗，結(jié)果顯示，新生兒Apgar評分與產(chǎn)前胎兒肺主動脈流速曲線參數(shù)AT、ET、PSV均呈正相關(guān)(r=0.598， 0.619，0.505；均P<0.05。見圖1 a、b、c。

圖1 新生兒Apgar與產(chǎn)前AT(a)、ET(b)、PSV(c)的相關(guān)分析

3 討論

子癇前期是妊娠高血壓疾病中的一種重要類型，主要是指妊娠20周以后出現(xiàn)高血壓和蛋白尿，并可以出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、上腹不適等癥狀[5]?，F(xiàn)在根據(jù)孕婦臨床表現(xiàn)、血壓及實驗室檢查將子癇前期分為輕度和重度兩類，輕度子癇前期孕婦表現(xiàn)為血壓≥140/90 mmHg，蛋白尿≥0.3 g/24 h，重度子癇前期表現(xiàn)為血壓和蛋白尿持續(xù)升高，血壓≥160/110 mmHg，蛋白尿≥2.0 g/24 h，并出現(xiàn)母體及胎兒的并發(fā)癥[6]。根據(jù)重度子癇前期的發(fā)生時間，又可將重度子癇前期分為早發(fā)型重度子癇前期(EOSP)和晚發(fā)型重度子癇前期，EOSP是指重度子癇前期癥狀出現(xiàn)在妊娠34周之前[7]。EOSP發(fā)生的機制尚未清楚，現(xiàn)在主要認(rèn)為基因多態(tài)性及異常表達(dá)、胎盤形態(tài)異常、胎盤毒性物質(zhì)釋放增加及內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙是導(dǎo)致EOSP發(fā)生的主要原因[8]。EOSP孕婦較其他類型妊娠高血壓疾病的孕婦病情更重，通常表現(xiàn)為較為嚴(yán)重的高血壓(≥160/110 mmHg)，且血壓增幅較大，尿蛋白≥5 g/24h，常伴有胎盤早剝、心力衰竭、HELLP綜合征、胎死宮內(nèi)等嚴(yán)重并發(fā)癥[9]。

治療重度子癇前期的方法是終止妊娠，發(fā)生重度子癇前期較晚的孕婦由于胎兒成熟度較高或者已經(jīng)成熟，臨床醫(yī)生不難做出終止妊娠的決定。但對于EOSP孕婦，孕周較短，胎兒成熟度不高，選擇終止妊娠的時機較難把握，主要的決定因素是胎兒的肺成熟度。目前測定胎兒肺成熟度的金指標(biāo)為羊水泡沫穩(wěn)定指數(shù)，但這種檢查方法會對孕婦造成創(chuàng)傷，增加胎盤早剝和早產(chǎn)的風(fēng)險，且該檢查方法不能動態(tài)監(jiān)測胎肺成熟度[10]。多普勒超聲檢查操作簡單、無創(chuàng)傷、患者耐受性好，已成為孕婦圍產(chǎn)期的重要檢查手段。由于胎兒肺內(nèi)無氣體的干擾，因此多普勒超聲能夠清晰地顯示胎兒肺內(nèi)動脈血流情況。97%以上孕婦能夠得到滿意的胎兒肺主動脈多普勒流速曲線[11]，主要包括收縮期加速時間(AT)、射血時間(ET)、AT/ET、收縮期峰值流速(PSV)。AT能夠較好地表現(xiàn)肺動脈壓力及血流阻力，ET、PSV主要是測量胎兒肺動脈的血流量，肺未成熟的胎兒肺動脈壓力較高、血流阻力大、血流量少，多普勒曲線參數(shù)表現(xiàn)為AT、ET縮短，AT/ET降低，PSV減少[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)EOSP患者胎兒肺動脈流速曲線AT、ET、AT/ET、PSV均要低于早發(fā)型輕度子癇前期患者，提示胎兒肺動脈流速曲線能用來判斷孕婦子癇前期的嚴(yán)重程度，我們認(rèn)為子癇前期嚴(yán)重的孕婦血壓也明顯增高，導(dǎo)致孕婦胎盤血管痙攣從而導(dǎo)致胎兒血流量減少，流速減慢。重度窒息新生兒AT、ET、AT/ET、PSV顯著低于輕度窒息及正常新生兒，且新生兒Apgar評分與產(chǎn)前胎兒肺主動脈流速曲線參數(shù)AT、ET、PSV均呈正相關(guān)，提示胎兒肺動脈流速曲線能夠較好地評估胎兒肺成熟度，胎兒肺本來就是一個高壓、高阻的系統(tǒng)，子癇前期導(dǎo)致通過胎盤的血流減少，從而導(dǎo)致胎肺的血流量減少，肺表面活性物質(zhì)生成減少，功能降低，影響胎兒肺功能的成熟，出生后容易導(dǎo)致肺不張、呼吸窘迫等疾病。影響超聲多普勒檢查的影響因素主要有聲束與血流夾角、探頭頻率、折射反射及偽象等，本研究中我們檢測時將聲束與主動脈的夾角控制在25°以內(nèi)，固定頻率為3.5 MHz，由一名醫(yī)師進(jìn)行操作并測量3次后取平均值，將可能造成的誤差降到最低。

綜上所述，多普勒超聲影像能夠較好地判斷EOSP孕婦胎兒肺成熟度，幫助選擇終止妊娠的時機。