胡麗英，李 紅

(1.松陽縣中醫(yī)醫(yī)院 神經(jīng)康復(fù)科，浙江 麗水 323400；2.麗水市中心醫(yī)院 血液科，浙江 麗水323400)

腦梗死是威脅我國中老年人的主要疾病，發(fā)病率、致殘率和死亡率較高。偏癱是腦梗死患者最常見的并發(fā)癥，偏癱導(dǎo)致患者肢體運功功能障礙，影響其生活質(zhì)量。康復(fù)訓(xùn)練是促進腦梗死偏癱患者神經(jīng)功能和肢體運動功能恢復(fù)的有效手段[1]。腦梗死偏癱患者需要康復(fù)訓(xùn)練時間較長，易導(dǎo)致其依從性下降、康復(fù)效果不理想。目標(biāo)性康復(fù)訓(xùn)練是結(jié)合患者的個體特點和具體所處的康復(fù)階段制定康復(fù)訓(xùn)練計劃，并在康復(fù)訓(xùn)練過程中告知患者每個階段的康復(fù)目標(biāo)，讓患者積極參與康復(fù)訓(xùn)練的一種康復(fù)訓(xùn)練方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取松陽縣中醫(yī)醫(yī)院2016年11月—2017年4月收治的80例腦梗死偏癱患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)顱腦 CT 或磁共振成像(MRI)確診；②合并有不同程度的運動功能障礙；③知情同意；④格拉斯哥昏迷評分(GCS)>12 分；⑤能夠配合康復(fù)功能評定及訓(xùn)練；⑥首次發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴重心肺功能不全、肺部感染；②嚴重的認知功能障礙；③顱腦外傷；④腦干梗死；⑤既往因腦血管或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病而遺留功能障礙；⑥精神障礙、智力低下。所選患者采用隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組和對照組，各40例。觀察組男22例，女18例；平均年齡55.32±14.28 歲；梗死面積3.31±0.33 cm2；病情程度：輕度15例，中度25例。對照組男23例，女17例；平均年齡55.32±14.28 歲；梗死面積3.49±0.31 cm2；病情程度：輕度16例，中度24例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)松陽縣中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所選患者均簽署知情同意書。

1.2 臨床處理 兩組患者采用的藥物治療方法基本均衡，對照組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練護理，指導(dǎo)患者保持健側(cè)臥位，當(dāng)患者病情穩(wěn)定后進行偏癱肢體功能訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練、語言功能訓(xùn)練等。觀察組制定康復(fù)訓(xùn)練目標(biāo)進行康復(fù)訓(xùn)練，實施目標(biāo)管理。

1.3 目標(biāo)性康復(fù)訓(xùn)練

1.3.1 急性期 于生命體征穩(wěn)定后的0～24 h內(nèi)，根據(jù)患者的具體情況實施超早期康復(fù)訓(xùn)練。訓(xùn)練目標(biāo)為正確擺放體位，保護患者的關(guān)節(jié)功能，防止壓瘡發(fā)生，同時讓患者做好從臥位到坐位，從坐位到行走的心理準(zhǔn)備。訓(xùn)練內(nèi)容：①指導(dǎo)患者采用正確的臥床體位，如患側(cè)臥位、健側(cè)臥位的抗痙攣體位擺放；②實施四肢的被動活動，如上肢肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)，下肢髕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等[2]，主要的運動有屈曲、伸展、內(nèi)收、外展、旋轉(zhuǎn)等，關(guān)節(jié)活動要循序漸進，由健側(cè)到患側(cè)，由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，運動幅度由小到大?？芍笇?dǎo)病情輕、中度的患者做患側(cè)的隨意小范圍活動，訓(xùn)練原則同上，要求肢體每個關(guān)節(jié)都要活動。以上訓(xùn)練每天15～20 min，2次/d。此階段要幫助患者勤翻身，按摩受壓的皮膚，預(yù)防壓瘡。

1.3.2 穩(wěn)定期 此階段患者具備一定的活動能力，訓(xùn)練目標(biāo)為從坐到走，指導(dǎo)患者實現(xiàn)重心轉(zhuǎn)移，可在器具的協(xié)助下行走。首先加強與患者的交流，向患者強調(diào)康復(fù)訓(xùn)練以及遵醫(yī)囑訓(xùn)練的重要性，告知患者康復(fù)訓(xùn)練對肢體運動功能及預(yù)后的作用。同時注意發(fā)揮榜樣效應(yīng)，鼓勵并肯定患者的每一點進步，增強患者康復(fù)訓(xùn)練的信心。訓(xùn)練內(nèi)容：按摩患側(cè)的手、肩、下肢等，主動活動四肢和關(guān)節(jié)、進行床上移行翻身，床邊坐位平衡訓(xùn)練逐步升級到站位平衡訓(xùn)練等?；贾×Α?級者，健肢替代及借助輔助工具完成訓(xùn)練，此階段的訓(xùn)練仍要遵循循序漸進的原則，每天訓(xùn)練45～50 min，1次/d。

1.3.3 恢復(fù)階段 出院前，將院外的康復(fù)訓(xùn)練計劃、內(nèi)容、注意事項、病區(qū)的聯(lián)系方式統(tǒng)一發(fā)放給患者并統(tǒng)計患者的聯(lián)系方式及住址。訓(xùn)練目標(biāo)為在家人協(xié)助下實現(xiàn)獨立行走，實現(xiàn)生活自理。訓(xùn)練內(nèi)容：床椅轉(zhuǎn)移、站立(同穩(wěn)定階段)、步行訓(xùn)練(扶持行走→扶輪椅→三輪或四輪步行器→扶杖步行→越障步行→獨立步行)及上下樓梯等、日常生活能力訓(xùn)練(飲食動作、更衣動作、洗漱動作等)。下床康復(fù)訓(xùn)練過程中需有家屬照顧，以防出現(xiàn)意外?；颊邉偝鲈旱?個月內(nèi)每周隨訪1次，1個月后每2周隨訪1次，直至3個月。隨訪過程中了解患者的肢體功能及生活能力的恢復(fù)情況，針對康復(fù)訓(xùn)練過程中遇到的問題給予指導(dǎo)和建議，做好患者的心理康復(fù)護理，鼓勵患者按照目標(biāo)完成康復(fù)訓(xùn)練，囑患者定期來院復(fù)診。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 康復(fù)依從性 參照偏癱患者康復(fù)訓(xùn)練依從性測評表[3]進行評價，包括5個條目，總分為20分，<16分為依從性較差，16～20分為依從性一般，>20分為依從性良好。

1.4.2 肌力恢復(fù)情況 采用Lovett6級評分法進行評價，分為0、1、2、3、4、5共6個等級，0級代表肌肉收縮輕微不能帶動關(guān)節(jié)活動，5級為肌力正常、能夠抗充分阻力和重力，評分越高表明肌力越好。

1.4.3 肢體運動功能恢復(fù)情況 采用Fugl-Meyer評定法(FMA評分)進行評定，包括上肢和下肢兩個部分，共50個條目，每個項目按照活動能力的不同評分0～2分，滿分100分，評分越高表明運動功能越好。

1.4.4 生活能力恢復(fù)情況 采用Barthel指數(shù)進行評定，包括10個方面，如洗澡、小便、活動、轉(zhuǎn)移、穿衣、修飾等，每個方面0、5、10分評分，滿分100分，評分越高表明生活能力越好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，計量資料組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 康復(fù)依從性比較 出院后3個月，觀察組患者康復(fù)依從性良好34例，一般4例，較差2例；對照組患者良好25例，一般5例，較差10例。觀察組康復(fù)依從性95.0%(38/40)高于對照組75.0%(30/40)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.804，P<0.05)。

2.2 肌力恢復(fù)情況比較 訓(xùn)練前，兩組間患者的上肢、下肢肌力差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.629，0.661，P>0.05)。出院后3個月，觀察組患者的上肢及下肢肌力均好于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.111、6.302，P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的肌力恢復(fù)情況比較[n(%)]

2.3 肢體運動功能及生活能力比較 訓(xùn)練前，兩組患者間的Fugl-Meyer 評分、Barthel指數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。出院后3個月，兩組Fugl-Meyer 評分、Barthel指數(shù)均提高，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的肢體運動功能及生活能力比較±s，分)

注：*與本組訓(xùn)練前比較，P<0.05。

3 討論

腦梗死是一種嚴重損害患者健康的腦血管疾病。雖然近年來神經(jīng)內(nèi)科急救技術(shù)的發(fā)展降低了腦梗死患者的死亡率，但救治成功的患者中仍有60%～80%合并有不同程度的肢體功能障礙、語言認知障礙。有研究報道[4]，腦梗死后的1周內(nèi)約有45%的患者無法正常坐立，75%的患者存在行走困難，75%～80%的患者可能出現(xiàn)一側(cè)肢體癱瘓。偏癱的出現(xiàn)嚴重危害了患者的生活質(zhì)量，并給患者的家庭以及社會帶來了沉重負擔(dān)。腦梗死后部分神經(jīng)干細胞有可能分化生產(chǎn)出新的神經(jīng)細胞，康復(fù)訓(xùn)練的實施可促進患者神經(jīng)系統(tǒng)的重建和完善[5]。有研究顯示[6]，康復(fù)訓(xùn)練能夠有效提高偏癱患者的肢體功能及日常生活能力，有助于減少或降低致殘率，促進患者身心全面恢復(fù)。但腦梗死偏癱患者的康復(fù)過程較長，如何提高患者康復(fù)訓(xùn)練的依從性是值得研究的問題。

常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練雖然能夠?qū)颊弋a(chǎn)生一定的外部刺激，但目的性較弱，且患者出院后缺乏有效的監(jiān)督，有效性會相對下降。有研究報道[7]，在腦梗死患者的康復(fù)護理中實施目標(biāo)管理可提高患者的康復(fù)依從性，改善患者的肢體運動功能。本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練護理相比，目標(biāo)性康復(fù)訓(xùn)練的患者康復(fù)依從性明顯提高，肌力、肢體運動功能以及生活能力明顯增強。依從性是患者對醫(yī)囑或護囑的執(zhí)行程度，康復(fù)依從性較高的患者往往臨床結(jié)局也較為滿意。目標(biāo)性康復(fù)訓(xùn)練是將患者康復(fù)的目標(biāo)按照不同恢復(fù)時期分解成若干個小目標(biāo)，以患者的康復(fù)生理特點為基礎(chǔ)，急性期對患者進行功能位的適應(yīng)、末肢小關(guān)節(jié)被動練習(xí)，目標(biāo)在于抑制腦梗死后肢體肌群張力過高而發(fā)生交互抑制效應(yīng)，維護肌肉正常代謝，減少并發(fā)癥；穩(wěn)定期通過主動運動經(jīng)傳入、傳出沖動的反復(fù)刺激，促進相關(guān)神經(jīng)細胞的軸突發(fā)芽，形成新的軸突[8]，進而建立起接近正常功能的新的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，發(fā)揮腦的“可塑性”，從而達到恢復(fù)患者肢體功能和生活能力的目的[9]；恢復(fù)期通過院外干預(yù)繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練以鞏固院內(nèi)康復(fù)效果，進一步提高神經(jīng)活動的興奮性、靈敏性和反應(yīng)性。整個康復(fù)過程連續(xù)而完整，每個階段均有康復(fù)目標(biāo)，呈現(xiàn)一個遞進式的發(fā)展，這樣患者不僅容易達成訓(xùn)練目標(biāo)，而且通過每一步訓(xùn)練的成果可調(diào)動患者的康復(fù)積極性，既滿足患者的生理需求又滿足患者的心理需求。

綜上所述，目標(biāo)性康復(fù)訓(xùn)練有利于提高腦梗死偏癱患者的康復(fù)依從性，促進肢體運動功能的恢復(fù)和提高患者的生活能力。