馮克福，余曉凡，余華，陳鴻武，周俊嶺，馬禮坤

［中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）心血管內(nèi)科，合肥230001］

急性冠脈綜合征伴嚴(yán)重心力衰竭是心內(nèi)科常見(jiàn)危重癥，病情兇險(xiǎn)，臨床預(yù)后較差。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）通過(guò)提高主動(dòng)脈內(nèi)舒張壓和降低后負(fù)荷，增加冠狀動(dòng)脈灌注和心輸出量，減少心肌耗氧，改善患者血流動(dòng)力學(xué)［1］。對(duì)于急性冠脈綜合征伴嚴(yán)重心力衰竭患者，IABP能夠提供有效的循環(huán)支持，是臨床常見(jiàn)輔助治療手段。雖然隨著介入治療技術(shù)的應(yīng)用，患者預(yù)后得到改善，但由于此類患者病情危重，即使接受IABP輔助下經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，術(shù)后30 d死亡率仍然較高［2］。因此，識(shí)別影響患者預(yù)后的相關(guān)因素，改善患者預(yù)后，一直是臨床關(guān)注的問(wèn)題。本研究采用回顧性分析，探討需主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏輔助治療的急性冠脈綜合征伴嚴(yán)重心力衰竭患者的臨床特征與預(yù)后的關(guān)系，分析影響患者預(yù)后的相關(guān)因素。

1 資料和方法

1.1 一般資料 連續(xù)選擇2011年1月至2017年6月間因急性冠脈綜合征伴嚴(yán)重心力衰竭住我院接受主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏輔助經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療并接受長(zhǎng)期隨訪的患者192例。急性冠脈綜合征（ACS）包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛（后兩者合稱為NSTE-ACS）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)為：缺血性胸痛≥30 min、相關(guān)兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或新出現(xiàn)的左束支阻滯；非ST段抬高急性心肌梗死／不穩(wěn)定型心絞痛（NSTEMI／UA）診斷標(biāo)準(zhǔn)為：缺血性胸痛、ST段壓低或一過(guò)性抬高、伴或不伴心肌壞死標(biāo)志物升高。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床確診為ACS，接受IABP輔助PCI治療；（2）合并嚴(yán)重心力衰竭，即心功能為Killip 3—4級(jí)，臨床表現(xiàn)為急性肺水腫，肺部啰音＞50%肺野，或心源性休克等。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非ACS相關(guān)的嚴(yán)重心力衰竭患者；（2）主動(dòng)脈夾層導(dǎo)致的急性心肌梗死；（3）伴IABP植入禁忌證；（4）合并其他心臟疾病，如風(fēng)濕性心臟病、甲亢性心臟病、擴(kuò)張型心肌病等；（5）合并嚴(yán)重感染、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)等影響患者預(yù)后的疾病。

1.4 收集患者臨床資料 記錄入院患者臨床資料包括性別、年齡、入院時(shí)血清肌酐、血清肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）、術(shù)前心功能、ACS類型、術(shù)后嚴(yán)重出血（指血紅蛋白下降≥0.5 g／L或顱內(nèi)出血）和急性／亞急性支架內(nèi)血栓形成等情況，觀察患者術(shù)后1年（包括住院期間和院外）存活情況。

1.5 IABP植入和撤除 經(jīng)左或右側(cè)股動(dòng)脈途徑，采用改良Seldinger法在PCI前預(yù)植IABP球囊導(dǎo)管（34mL或40 mL），確定導(dǎo)管位置后連接Datascope CS100型反搏機(jī)，予心電模式1∶1觸發(fā)。IABP植入后，根據(jù)患者臨床情況等，予低分子肝素30 mg或40 mg皮下注射，每12小時(shí)1次。待患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后可撤除IABP，撤除IABP的指征為：（1）停用血管活性藥物且血壓穩(wěn)定；（2）尿量 ＞1 mL·kg-1·h-1；（3）呼吸穩(wěn)定或動(dòng)脈血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)正常；（4）反搏頻率降為1∶2約1 h患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)仍然穩(wěn)定。

1.6 冠狀動(dòng)脈造影（CAG）和PCI術(shù) 所有患者術(shù)前予負(fù)荷量阿司匹林、氯吡格雷及低分子肝素抗栓治療。CAG檢查經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈途徑，采用多功能或Judikin導(dǎo)管分別進(jìn)行左、右冠狀動(dòng)脈造影，多體位投照，明確梗死相關(guān)血管、記錄PCI術(shù)前血流［采用心肌梗死溶栓試驗(yàn)（TIMI）分級(jí)：0／1級(jí)為閉塞血管遠(yuǎn)端血管無(wú)前向血流充盈或隱約顯影；2級(jí)為遠(yuǎn)端血管能夠完全顯影，但充盈和排空較慢；3級(jí)為遠(yuǎn)端血管完全顯影且能充盈和排空］、＞70%狹窄的冠脈病變數(shù)等。

PCI術(shù)采用橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈途徑進(jìn)行，術(shù)前予負(fù)荷量肝素（按患者體質(zhì)量100 u／kg，經(jīng)鞘管內(nèi)注入）。對(duì)于完全閉塞的“罪犯”血管，術(shù)中使用抽吸導(dǎo)管反復(fù)抽吸或預(yù)擴(kuò)張球囊8～10 atm擴(kuò)張，前向血流恢復(fù)后，經(jīng)抽吸導(dǎo)管冠脈內(nèi)緩慢推注GP2b／3a受體拮抗劑10μg／kg，必要時(shí)可重復(fù)使用。對(duì)于造影時(shí)“罪犯”血管前向血流≥TIMI 2級(jí)或經(jīng)PCI術(shù)恢復(fù)前向血流≥TIMI 2級(jí)患者，術(shù)者根據(jù)“罪犯”血管特點(diǎn)進(jìn)行判斷，如常規(guī)植入支架可能發(fā)生嚴(yán)重?zé)o血流且在IABP支持和小劑量血管活性藥使用下，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，暫不予支架植入，給予抗栓治療2～7 d后進(jìn)行延遲支架植入術(shù)，否則行常規(guī)支架植入術(shù)。支架植入策略由術(shù)者根據(jù)患者病變情況和臨床特點(diǎn)決定，所有患者均植入雷帕霉素藥物洗脫支架，冠脈支架術(shù)后如果出現(xiàn)無(wú)復(fù)流，經(jīng)抽吸導(dǎo)管抽吸并予冠脈內(nèi)注入GP2b／3a受體拮抗劑和／或小劑量硝普鈉（200μg）改善冠脈血流。記錄冠脈支架術(shù)中無(wú)復(fù)流、冠脈支架術(shù)后TIMI血流、延遲支架植入和完全血運(yùn)重建等情況。

1.7 分組和隨訪 根據(jù)患者術(shù)后1年內(nèi)臨床轉(zhuǎn)歸分為存活組（136例）和死亡組（56例），隨訪患者術(shù)后1年內(nèi)生存情況，住院期間通過(guò)住院醫(yī)療記錄進(jìn)行隨訪，院外隨訪采用門(mén)診或電話聯(lián)系患者或其家屬進(jìn)行。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行資料處理。正態(tài)分布的資料采用算術(shù)均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差描述其分布特征，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的資料采用中位數(shù)和四分位間距進(jìn)行描述，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)（Mann-Whitney U檢驗(yàn)）。計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用常規(guī)或校正卡方檢驗(yàn)。此外采用logistics回歸分析患者術(shù)后1年生存的影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)a＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床基線比較 在192例患者中，ST段抬高型急性冠脈綜合征（STE-ACS）患者155例，非ST段抬高型急診冠脈綜合征（NSTE-ACS）患者37例，術(shù)后1年死亡率為29.17%。兩組患者在性別、急性冠脈綜合征的類型等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組在年齡、入院時(shí)血肌酐（Cr）水平、心肌壞死標(biāo)志物（血清cTnⅠ）水平和術(shù)前心功能等方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者冠狀動(dòng)脈造影、介入治療及術(shù)后情況比較 兩組患者冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果提示“罪犯”血管累及回旋支和右冠的比例、術(shù)前TIMI血流、術(shù)后嚴(yán)重出血、急性／亞急性支架內(nèi)血栓形成、延遲支架植入比例等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組“罪犯”血管累及左主干和前降支的比例、＞70%狹窄的冠脈病變數(shù)、術(shù)中發(fā)生無(wú)復(fù)流、冠脈支架術(shù)后TIMI血流和完全血運(yùn)重建的比例等方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 患者術(shù)后1年死亡的相關(guān)影響因素分析 以隨訪1年后是否死亡作為因變量（否＝0，是＝1），以在前述單因素分析中呈現(xiàn)顯著的指標(biāo)／因素作為自變量（共10個(gè)），其中連續(xù)變量進(jìn)行適當(dāng)?shù)姆诸愖兞哭D(zhuǎn)換（例如血清 Cr，1＝異常，即≥133 mmol／L，0＝正常），建立非條件多因素logistic回歸分析，并采用逐步回歸擬合，自變量進(jìn)入和剔除水準(zhǔn)分別是0.05和0.1。結(jié)果顯示術(shù)前心功能4級(jí)、“罪犯”血管為左主干、術(shù)中發(fā)生無(wú)復(fù)流和術(shù)后TIMI血流＜3級(jí)是急性冠脈綜合征伴嚴(yán)重心力衰竭患者術(shù)后1年死亡的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

表1 兩組患者臨床基線情況

表2 兩組患者冠狀動(dòng)脈病變及介入治療情況比較［例（%）］

表3 術(shù)后1年死亡相關(guān)因素的logistic回歸分析

3 討論

ACS的主要發(fā)生機(jī)制為易損斑塊破裂，導(dǎo)致血管痙攣和（或）血栓形成，引起冠狀動(dòng)脈狹窄程度急劇加重或閉塞［3］。ACS伴嚴(yán)重心力衰竭多為老年、女性或大面積心肌梗死患者，且多合并糖尿病、冠脈多支病變。與藥物治療相比，ACS患者及時(shí)進(jìn)行血運(yùn)重建治療，盡早恢復(fù)心肌血液供應(yīng)，能夠減少不良心血管事件的發(fā)生，提高患者術(shù)后1年和3年生存率，改善患者預(yù)后［4］。

急性冠脈綜合征伴嚴(yán)重心力衰竭患者由于存在血流動(dòng)力學(xué)紊亂，IABP是該類患者介入治療中循環(huán)支持的重要輔助手段。2017 ESC關(guān)于急性STEMI的處理指南，仍然推薦IABP應(yīng)用于伴有血流動(dòng)力學(xué)紊亂或心源性休克患者（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）［5］。因此，對(duì)于急性冠脈綜合征伴嚴(yán)重心力衰竭患者，在IABP輔助下進(jìn)行PCI治療已成為共識(shí)。但對(duì)于部分患者，尤其是伴心源性休克患者，即使接受積極血運(yùn)重建，住院期間死亡率仍然較高，預(yù)后較差［6］，因此，對(duì)影響患者PCI臨床療效進(jìn)行多因素分析，了解影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，對(duì)降低患者死亡率，改善患者預(yù)后具有重要的臨床意義。

本研究通過(guò)對(duì)IABP輔助PCI治療的急性冠脈綜合征伴嚴(yán)重心力衰竭患者的臨床資料進(jìn)行多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前心功能4級(jí)、“罪犯”血管為左主干（LM）、術(shù)中發(fā)生無(wú)復(fù)流和支架術(shù)后TIMI血流＜3級(jí)是患者PCI術(shù)后1年死亡的危險(xiǎn)因素。已有研究表明，PCI術(shù)后發(fā)生無(wú)復(fù)流增加患者主要不良心血管事件 （MACE），影響患者預(yù)后［7］。Harrison等［8］研究發(fā)現(xiàn)，在急性心肌梗死患者，PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流的發(fā)生率約為2.3%，發(fā)生無(wú)復(fù)流患者心肌梗死相關(guān)并發(fā)癥明顯增加，術(shù)后不良心室重構(gòu)、心力衰竭再住院率和死亡率均高于未發(fā)生無(wú)復(fù)流患者。PCI術(shù)后發(fā)生無(wú)復(fù)流的機(jī)制包括血栓或斑塊碎片脫落致遠(yuǎn)端血管栓塞、再灌注損傷和大面積心肌梗死導(dǎo)致冠脈灌注壓下降等，其中，血栓或斑塊碎片脫落是其主要機(jī)制，并繼發(fā)心肌細(xì)胞水腫、微血管損傷、內(nèi)皮細(xì)胞功能異常和小血管痙攣，最終導(dǎo)致心肌水平灌注不良，增加心肌梗死范圍、降低左室射血分?jǐn)?shù)，增加術(shù)后MACE的發(fā)生率［9-10］。有關(guān)導(dǎo)致支架術(shù)后無(wú)復(fù)流的危險(xiǎn)因素較多，包括患者臨床情況、冠狀動(dòng)脈病變和手術(shù)操作等情況。其中臨床情況中患者術(shù)前心功能不全是導(dǎo)致術(shù)后無(wú)復(fù)流的重要因素之一。Wang等［11］關(guān)于ST段抬高型急性心肌梗死患者PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流的研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)復(fù)流組術(shù)前心功能Killip4級(jí)患者的比例明顯高于對(duì)照組（17%與4%，P＜0.01），結(jié)果表明嚴(yán)重泵衰竭是PCI術(shù)后發(fā)生無(wú)復(fù)流的危險(xiǎn)因素。理論上，延遲支架植入策略能夠減少無(wú)復(fù)流，降低患者死亡率，但本研究中死亡組和和存活組有關(guān)延遲支架植入情況并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮可能與采用該策略的患者較少有關(guān)。對(duì)于“罪犯”血管為左主干（LM）病變的急性冠脈綜合征伴嚴(yán)重心力衰竭患者，由于患者冠狀動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定，受累心肌范圍較大，心功能較差，在支架植入時(shí)，術(shù)后無(wú)復(fù)流的發(fā)生率增加。一旦發(fā)生無(wú)復(fù)流可能會(huì)導(dǎo)致患者進(jìn)入心源性休克狀態(tài)甚至死亡，影響患者預(yù)后。王元等［12］對(duì)伴心源性休克或血流動(dòng)力學(xué)紊亂并接受IABP輔助PCI治療患者的預(yù)后進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，“罪犯”血管為左主干（LM）病變的患者，應(yīng)用IABP輔助治療并未減少左主干病變患者住院期間死亡率，通過(guò)二分類logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，左主干病變是急性心肌梗死伴CS或血流動(dòng)力學(xué)紊亂患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，已有研究發(fā)現(xiàn)，與左室輔助裝置相比，IABP增加心輸出量約為 0.5 L·min-1·m-2，改善患者血流動(dòng)力學(xué)的作用是有限的［13］。而左主干病變導(dǎo)致的急性冠脈綜合征患者，由于患者梗死心肌范圍更大，IABP對(duì)于心輸出量的增加可能不能滿足外周灌注需要，影響患者預(yù)后，因此，IABP對(duì)左主干病變導(dǎo)致的ACS伴嚴(yán)重心力衰竭患者的臨床價(jià)值有限，而對(duì)于非左主干病變患者的臨床預(yù)后可能更有價(jià)值。

綜上所述，需主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏輔助治療的急性冠脈綜合征伴嚴(yán)重心力衰竭患者，術(shù)前心功能4級(jí)、“罪犯”血管為左主干、術(shù)中發(fā)生無(wú)復(fù)流和術(shù)后TIMI血流＜3級(jí)是影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。對(duì)于此類患者，在主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏支持下改善心功能，減少術(shù)中無(wú)復(fù)流，提高支架術(shù)后TIMI3級(jí)血流和改善心肌水平再灌注，可能是降低患者死亡率，改善患者預(yù)后的重要手段。由于本研究為回顧性觀察研究，納入病例較少，尚需通過(guò)增加樣本量及采用前瞻性研究方法進(jìn)一步證實(shí)。