楊俊，曾俊，王穩(wěn)，代敏，陳芳媛，楊建明

（三峽大學人民醫(yī)院宜昌市第一人民醫(yī)院內分泌科，宜昌443000）

糖尿病是臨床常見的內分泌疾病，也是引起心血管疾病的獨立危險因素之一。長期高血糖狀態(tài)下可導致靶器官損傷，引起糖尿病慢性并發(fā)癥，進而影響患者的生存質量和生命安全。心臟是糖尿病常見的受累器官之一，心臟病變是糖尿病患者的主要死亡原因之一［1］。冠心病、心臟自主神經病變、糖尿病心肌病是糖尿病患者心臟并發(fā)癥的三種表現(xiàn)形式，前兩者臨床比較常見，但糖尿病心肌病卻未引起足夠重視［2］。

糖尿病心肌病是由糖尿病直接引起心功能不全，病變早期表現(xiàn)為左室肥大、舒張功能不全，左室射血分數(shù)正常。隨病情進展，左室收縮功能不全、射血分數(shù)下降，最終出現(xiàn)全心力衰竭。盡早干預有利于改善患者的預后，但由于早期癥狀不明顯，很難確診。因此尋找靈敏度高、特異性好的診斷指標具有重要意義。環(huán)氧化酶-2（COX-2）廣泛存在于內皮細胞、血管平滑肌細胞和心肌細胞中，其水平變化與心肌損傷有關［3-4］。本研究旨在分析COX-2水平和脂代謝指標在糖尿病心肌病患者體內的變化特點及意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年11月至2017年11月我院收治的糖尿病心肌病患者46例，設為觀察組。其中男26例，女20例；年齡范圍34～65歲，年齡（45.7±8.9）歲。糖尿病心肌病的納入標準：（1）符合糖尿病心肌病診斷標準：有明確糖尿病史和心臟擴大、心律失常、心功能不全、心絞痛等癥狀中任意一項；（2）年齡32～65歲。

選取同期單純糖尿病患者40例，設為對照組。其中男22例，女18例；年齡范圍33～65歲，年齡（45.0±9.8）歲。對照組納入標準：（1）符合《中國糖尿病防治指南》［5］2007年版中的糖尿病診斷標準；（2）年齡32～65歲；（3）無糖尿病心肌病。

兩組排除標準：（1）近1個月內未發(fā)生糖尿病急性并發(fā)癥；（2）合并心肝腎功能不全、心腦血管病變及免疫缺陷性疾病者；（3）合并精神疾病及惡性腫瘤者；（4）使用激素或免疫抑制劑者；（5）2周內有炎癥、感染性疾病者；（6）高血壓性心臟病、冠狀動脈疾病、先天性心臟病、心包疾病等。兩組患者年齡和性別構成比具有可比性（P＞0.05）。兩組患者均簽署知情同意書，且研究方案經宜昌市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 檢測方法所有患者均于入院后抽取空腹靜脈血，采用日本日立株式會社7600型全自動生化分析儀檢測總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）等血脂指標水平。另取一份血標本，3000 r／min離心10 min分離血清，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測腦鈉肽（BNP）、環(huán)氧化酶2（COX-2）、血管緊張素轉移酶2（ACE2）、基質金屬蛋白酶組織抑制劑-2（TIMP-2）、基質金屬蛋白酶-1（MMP-1）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平。檢測儀器為美國伯樂公司RT6800多功能酶標儀，試劑盒購自南京建成生物工程研究所，嚴格按照試劑盒說明書操作。

采用飛利浦彩色多普勒超聲診斷儀進行心臟彩色多普勒超聲檢查，測定左室射血分數(shù)（LVEF）、E峰／A峰等指標。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0對數(shù)據(jù)進行處理。計量指標采用x±s進行描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者病程比較 觀察組患者病程［（9.86±2.12）年］長于對照組［（5.14±1.88）年］，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝10.850，P＜0.001）。2.2 兩組患者血脂指標水平比較 觀察組患者TC、TG、LDL-C水平高于對照組，HDL-C水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者血脂指標水平比較（x±s，mmol／L）

2.3 兩組患者 BNP、COX-2、MMP-1、ACE2、TIMP-2水平比較 觀察組患者BNP、COX-2、ACE2、TIMP-2水平高于對照組，MMP-1水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者 BNP、COX-2、MMP-1、ACE2、TIMP-2水平比較（x±s）

2.4 兩組患者心肌酶、LVEF、E峰／A峰比值水平比較 觀察組患者CK-MB水平高于對照組，LVEF、E峰／A峰比值水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者心肌酶、LVEF、E峰／A峰比值水平比較（x±s）

3 討論

糖尿病是全球范圍內的嚴重公共衛(wèi)生問題，具有發(fā)病率高、并發(fā)癥多等特點，不僅給患者造成巨大的身心痛苦，也給社會醫(yī)療資源造成沉重的負擔［6］。糖尿病性心肌病是糖尿病患者特有的心肌功能損害，屬于糖尿病的慢性微血管并發(fā)癥。糖尿病心肌病患者的心肌細胞發(fā)生損傷，引起心臟結構異常、左心室肥厚、舒縮功能障礙等病理改變［7］。臨床表現(xiàn)為心絞痛、進行性心功能不全，由此引起的心力衰竭、心源性猝死等是引起糖尿病患者死亡的原因之一［8］。

糖尿病心肌病的發(fā)生機制比較復雜，有研究認為心肌增肥增厚、心肌纖維化、心肌脂肪沉積等參與病變的發(fā)展［9］。但由于糖尿病心肌病的早期癥狀并不明顯，往往不能及時發(fā)現(xiàn)。目前臨床上對于糖尿病心肌病尚無統(tǒng)一的診斷方法，心肌組織病理改變是診斷糖尿病心肌病的直接證據(jù)，但心肌活檢屬于有創(chuàng)操作，目前尚不能普及開展［10］。超聲心動圖、血清學標志物檢查是應用前景較好的無創(chuàng)診斷方法。尋找特異性、敏感性均較好的血清學標志物是目前糖尿病心肌病的研究熱點［11］。

有研究認為，心肌脂肪沉積參與糖尿病心肌病的發(fā)生和進展，這與糖尿病患者往往伴隨脂質代謝紊亂狀態(tài)有關［12］。本研究中糖尿病心肌病患者的糖尿病病程長于單純糖尿病患者，TC、TG、LDL-C水平高于單純糖尿病患者，HDL-C低于單純糖尿病患者；LVEF、E峰／A峰比值水平低于單純糖尿病患者；CK-MB水平高于單純糖尿病患者。這一結果提示，糖尿病心肌病患者的心功能明顯下降，脂質代謝紊亂程度更加嚴重，糖尿病病程長者更易發(fā)生糖尿病心肌病。這是由于隨著糖尿病病程的延長，機體糖脂代謝紊亂持續(xù)加重，使心肌局部沉積大量的脂肪，進而引起心肌細胞損傷、心功能下降。

BNP是由心室肌細胞分泌的一種血管活性多肽類物質，在心室壓力、室壁張力增加時大量合成，并釋放入血，是臨床常用的心肌損傷敏感指標之一［13］。有研究認為，局部炎性損傷可能是引起心功能損傷的原因之一，COX-2是花生四烯酸合成前列腺素過程中的限速酶，廣泛存在于內皮細胞、血管平滑肌細胞、心肌細胞，可引起炎性刺激，進而引起或加重炎性反應［14］。膠原網絡增生、重建是引起心肌纖維化的組織學基礎。MMP-1可降解細胞外基質，抑制膠原沉積。TIMP-2是MMP-1的天然拮抗劑，可抑制MMP-1作用［15］。ACE2是血管緊張素轉化酶同源物，可降低胰島素受體酪氨酸激酶活性，與其特異性受體結合后可參與胰島素抵抗、炎性反應、細胞增生、血管內皮損傷等過程［16］。

本研究中糖尿病心肌病患者的血清BNP、COX-2、ACE2、TIMP-2水平高于單純糖尿病患者，MMP-1水平低于單純糖尿病患者。這一結果提示，糖尿病心肌病患者TIMP-2、MMP-1比例失衡引起心肌結構、功能發(fā)生改變，引起心肌肥大、膠原沉積、心肌纖維化等病理改變，進而引起心功能異常，心室壓力、室壁張力增加，導致血中BNP水平升高。COX-2、ACE2可通過血管內皮損傷參與心室重構過程。因此可將上述指標聯(lián)合檢測作為糖尿病心肌病的輔助診斷指標。

綜上所述，糖尿病心肌病患者體內BNP、COX-2、ACE2、TIMP-2水平顯著上升，心功能指標下降，且脂代謝指標改變較為明顯。在今后的臨床工作中可將上述指標聯(lián)合檢測用于糖尿病心肌病的診斷。