蔡虎志，徐則林，廖亮英，田夢(mèng)影，陳四紅

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，a科研科，b治未病中心，長(zhǎng)沙410007）

慢性心力衰竭是各種器質(zhì)性心臟病的終末階段，病變嚴(yán)重時(shí)常合并心率失常，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及預(yù)后［1］。血管內(nèi)皮舒縮功能障礙在慢性心力衰竭的發(fā)生及發(fā)展過(guò)程中起重要作用，改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能可以作為慢性心力衰竭治療的新靶點(diǎn)［2］。人參果總皂苷具備抗心肌缺血、缺氧的作用，已證實(shí)其對(duì)慢性心力衰竭有較可靠的輔助治療作用［3］。為全面探討人參果總皂苷對(duì)慢性心力衰竭合并室性心律失常的治療機(jī)制，本研究擬從血管內(nèi)皮細(xì)胞功能方面進(jìn)行觀察分析，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年1月至2018年1月接受治療的82例慢性心力衰竭合并室性心律失?；颊邽閷?duì)象，開(kāi)展前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，本研究已獲得院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。采用隨機(jī)信封法將患者均分為兩組。

觀察組：共41例，男24例，女17例；年齡范圍51～78歲，年齡（64.4±7.1）歲；原發(fā)心臟病為高血壓性心臟病13例、冠狀動(dòng)脈性心臟病22例、擴(kuò)張型心肌病5例、瓣膜性心臟病1例；美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)28例、Ⅳ級(jí)13例。

對(duì)照組：共41例，男22例，女19例；年齡范圍50～76歲，年齡（63.9±7.6）歲；原發(fā)心臟病為高血壓性心臟病15例、冠狀動(dòng)脈性心臟病20例、擴(kuò)張型心肌病4例、瓣膜性心臟病2例；美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)27例、Ⅳ級(jí)14例。

兩組性別、年齡等一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）參考《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南 2014》［4］確診為慢性心力衰竭；（2）參考《室性心律失常中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》［5］確診為室性心律失常；（3）NYHA心功能分級(jí)Ⅲ—Ⅳ級(jí)；（4）左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤40%；（4）用藥及隨訪依從性高；（5）對(duì)本研究知情且簽署同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）急性肺栓塞；（2）急、慢性肝腎疾病；（3）嚴(yán)重感染性疾病及急、慢性炎癥性疾??；（4）惡性腫瘤及血液性疾??；（5）急性心肌梗死、藥物中毒所致的室性心律失常；（6）伴室性心律失常以外的心律失常類(lèi)型；（7）相關(guān)藥物禁忌證者。

1.4 治療方案 所有患者入院后立即參考《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》及《室性心律失常中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》中方案接受常規(guī)藥物治療，包括積極控制原發(fā)病、對(duì)癥治療等，同時(shí)應(yīng)用胺碘酮（杭州賽諾菲制藥有限公司生產(chǎn)，200毫克／片）抗心律失常。在此基礎(chǔ)上，觀察組聯(lián)合應(yīng)用人參果總皂苷（吉林省集安益盛藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，0.25克／粒），口服，2粒／次，3次／天。所有患者均治療4周為1個(gè)療程，聯(lián)用3個(gè)療程后觀察療效。

1.5 觀察指標(biāo) （1）臨床療效：顯效為臨床癥狀或體征基本消失，心功能NYHA分級(jí)提升Ⅱ級(jí)及以上，短陣室速消失超過(guò)90%；有效為臨床癥狀或體征有所改善，心功能NYHA分級(jí)提升Ⅰ級(jí)；無(wú)效為臨床癥狀或體征、心功能均未得到有效改善，或癥狀加重甚至患者死亡。（2）心率失常改善效果：以能夠維持竇性心律為心律失常得到改善，測(cè)評(píng)患者治療4周、8周、12周時(shí)竇性心律維持情況。（3）心功能指標(biāo)：分別于治療前、治療12周時(shí)采用超聲心動(dòng)圖測(cè)評(píng)患者心輸出量（SV）、LVEF、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）。（4）血管內(nèi)皮功能指標(biāo)：分別于治療前、治療12周時(shí)采用彩色多普勒超聲儀診斷患者肱動(dòng)脈血管內(nèi)皮功能，計(jì)算并統(tǒng)計(jì)肱動(dòng)脈內(nèi)皮依賴(lài)性舒張功能（FMD）和非內(nèi)皮依賴(lài)性舒張功能（NMD）。首先采集靜息狀態(tài)下的肱動(dòng)脈內(nèi)徑，標(biāo)記為D0，然后誘導(dǎo)肱動(dòng)脈反應(yīng)性充血，60 s后測(cè)量肱動(dòng)脈內(nèi)徑，標(biāo)記為D1。患者休息15 min，確定靜息狀態(tài)下肱動(dòng)脈內(nèi)徑恢復(fù)至D0后，舌下噴入硝酸甘油400μg，3 min后測(cè)量肱動(dòng)脈內(nèi)徑，標(biāo)記為 D2。FMD＝（D1-D0）／D0×100%，NMD＝（D2-D0）／D0×100%。（5）血管活性物質(zhì)：分別于治療前、治療12周時(shí)，取空腹靜脈血5 mL，采用放射免疫法檢測(cè)內(nèi)皮素-1（ET-1）、血栓素-2（TXB2）水平，采用硝酸還原法檢測(cè)一氧化氮（NO）水平。（6）觀察并統(tǒng)計(jì)治療期間不良反應(yīng)情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以x±s表示，采用獨(dú)立樣本及配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料計(jì)算構(gòu)成比，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)分布資料計(jì)算構(gòu)成比，采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效對(duì)比 觀察組臨床療效略好于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效對(duì)比［例（%）］

2.2 兩組患者心律失常改善效果對(duì)比 觀察組治療4、8、12個(gè)周時(shí)，能夠維持竇性心律患者占比均略高于對(duì)照組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者心律失常改善效果對(duì)比［例（%）］

2.3 兩組患者心功能指標(biāo)改善效果對(duì)比 治療前，兩組患者 SV、LVEF、LVESD、LVEDD對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者SV、LVEF均明顯升高，LVESD、LVEDD均明顯下降，且觀察組SV、LVEF明顯高于對(duì)照組，LVESD、LVEDD明顯低于對(duì)照組，治療后組間及各組組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者血管內(nèi)皮細(xì)胞功能變化情況對(duì)比治療前，兩組 FMD、NMD、ET-1、TXB2、NO對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組 FMD、NMD、NO均明顯升高，ET-1、TXB2均明顯下降，且觀察組 FMD、NMD、NO明顯高于對(duì)照組，ET-1、TXB2明顯低于對(duì)照組，治療后組間及各組組內(nèi)前后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 兩組患者不良反應(yīng)對(duì)比 治療期間，兩組均未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，均能堅(jiān)持用藥至研究結(jié)束。

3 討論

目前臨床多建議應(yīng)用胺碘酮抗室性心率失常，本研究對(duì)照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用該藥物，4周后已有70.73%能夠維持竇性心律，且隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，該比例呈上升趨勢(shì)。有研究提示，胺碘酮對(duì)慢性心力衰竭伴心律失?；颊哂幸欢☉?yīng)用價(jià)值［6-7］，但有部分患者療效仍不理想，提示仍需探尋更可靠的治療方案。

表3 兩組患者心功能指標(biāo)改善效果對(duì)比（x±s）

表4 兩組患者血管內(nèi)皮功能變化情況對(duì)比（x±s）

本研究觀察組聯(lián)合應(yīng)用人參果總皂苷，患者心功能指標(biāo)改善效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示人參果總皂苷可能有助于進(jìn)一步提升慢性心力衰竭并發(fā)室性心律失常的臨床療效。這可能是因?yàn)椋臍馓摲κ锹孕牧λソ叩闹嗅t(yī)病機(jī)，而淤血阻絡(luò)則是慢性心力衰竭與室性心律失常發(fā)病的共同中心環(huán)節(jié)［8］。而人參具有補(bǔ)益心氣，大補(bǔ)元?dú)獾墓δ埽瑲馔鷦t能促血行運(yùn)順暢，致心脈通，同時(shí)其祛瘀而不易傷正氣［9］。針對(duì)人參的藥理學(xué)研究證實(shí)其有助于保護(hù)缺血性心肌組織［10］，對(duì)心肌梗死后心室重構(gòu)有一定保護(hù)作用［11］。既往報(bào)道證實(shí)其對(duì)慢性心力衰竭、心律失常也有較好的輔助治療作用［12-13］，本研究觀察組心力衰竭、心律失常的治療效果僅稍高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是因?yàn)閷?duì)照組已能達(dá)到較高的臨床療效，但觀察組心功能指標(biāo)改善效果仍好于對(duì)照組，能夠說(shuō)明人參果總皂苷對(duì)患者有一定輔助治療效果。

血管內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷貫穿于慢性心力衰竭的始終，國(guó)外報(bào)道［14］指出內(nèi)皮功能損傷出現(xiàn)于慢性心力衰竭早期，且受損程度與病情嚴(yán)重程度有關(guān)；另有報(bào)道［15］提示心律失常對(duì)內(nèi)皮功能有一定不良影響，可導(dǎo)致內(nèi)皮功能損傷加劇。上述結(jié)論提示，改善血管內(nèi)皮功能可能是慢性心力衰竭合并室性心率失常的可靠治療靶點(diǎn)。本研究觀察組治療后 FMD、NMD、NO明顯高于對(duì)照組，ET-1、TXB2明顯低于對(duì)照組，提示人參果總皂苷對(duì)血管內(nèi)皮功能也有可靠的保護(hù)作用，這可能是觀察組心功能改善效果更好的機(jī)制之一。針對(duì)高血壓、胰島素抵抗等大鼠模型研究的報(bào)道［16-17］也提示人參及其提取物有助于改善內(nèi)皮功能。這種內(nèi)皮保護(hù)功能可能與人參果總皂苷的抗炎作用、抗氧化應(yīng)激作用等有關(guān)［18-19］。