張玉軍，巨積輝，周廣良，蔣國棟，吳海林

（蘇州大學附屬瑞華醫(yī)院 手外科，江蘇 蘇州 215104）

隨著交通運輸業(yè)的迅猛發(fā)展，交通事故頻發(fā)，兒童足跟部創(chuàng)傷越來越多。當伴有皮膚軟組織或跟腱、骨質(zhì)缺損時，臨床上處理比較棘手，帶蒂皮瓣可以修復一些缺損相對較小的創(chuàng)面，但常有供區(qū)創(chuàng)傷大、外形功能恢復差等缺點，給兒童生理及心理上造成不良影響[1]。隨著顯微外科和皮瓣外科的發(fā)展，兒童足跟部創(chuàng)面的修復可以獲得較好的臨床效果。2007年7月-2014年7月，我院采用游離股前外側(cè)皮瓣并聯(lián)合錨釘重建跟腱止點修復小兒足跟部軟組織缺損共6例，療效確切，功能滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組6例，其中男5例，女1例；年齡4～12歲，平均7.8歲。均為小兒足跟部皮膚軟組織、跟腱、骨等缺損。致傷原因：自行車或電瓶車絞傷4例，機動車致傷2例。致傷部位均為足跟部，所有病例均有皮膚軟組織缺損及跟腱止點斷裂；2例有部分跟骨缺損；2例伴有跟腱缺損但無跟骨缺損。皮膚軟組織缺損面積為5 cm×3 cm～9 cm×5 cm，創(chuàng)面均采用游離股前外側(cè)皮瓣修復，皮瓣切取面積為8 cm×4 cm～11 cm×6 cm。跟腱止點均用錨釘重建，2例伴有跟腱缺損行跟腱翻轉(zhuǎn)延長后錨釘重建止點。本組病例均為亞急診修復。

1.2 手術方法

急診入院后先行徹底清創(chuàng)，清除污染較重及有明顯挫傷的皮膚軟組織，界限不清楚的皮膚可暫予以保留，創(chuàng)面止血后包扎固定。術后予以抗炎、補液及換藥等治療，經(jīng)多次換藥后可見深部組織明顯外露，待挫傷皮膚壞死界限清楚后手術修復。

二次手術前采用超聲多普勒血流儀準確定位大腿穿支血管的位置，做好標記備用?；純喝⊙雠P位，靜脈復合麻醉，留置導尿，傷側(cè)上氣囊止血帶施術。

受區(qū)處理及錨釘重建跟腱止點：雙氧水及生理鹽水反復沖洗傷口，徹底清除壞死無活性的皮膚軟組織，修剪跟腱斷端，量取跟腱缺損長度，翻轉(zhuǎn)延長跟腱至合適長度。于跟骨結(jié)節(jié)跟腱止點中心打入1枚直徑5.0 mm鈦合金錨釘，錨釘與跟腱的夾角為40°～45°，錨釘尾部以剛好進入骨質(zhì)為宜，用錨釘攜帶的2根2號Ultrabraid縫線縫合跟腱斷端，跟腱近端可縫合至跟腱翻轉(zhuǎn)延長起點處，打結(jié)固定，術中視情況用可吸收縫合線加固縫合[2]。

皮瓣設計及切?。焊鶕?jù)足跟部受區(qū)創(chuàng)面缺損的面積和形狀設計樣布，皮瓣切取均采用對側(cè)肢體。自髂前上棘至髕骨外上緣作一連線，根據(jù)術前標記的穿支血管位置設計皮瓣，依布樣標出皮瓣邊界。沿皮瓣內(nèi)側(cè)緣切開皮膚、皮下組織及深筋膜，在闊筋膜深面找到股直肌與股外側(cè)肌間隙，鈍性分開股直肌與股外側(cè)肌，即可發(fā)現(xiàn)旋股外側(cè)動脈降支。順降支向內(nèi)上方分離至起始部，沿降支自上而下分離尋找降支向外側(cè)發(fā)出的分支，如為肌間隙皮支，則易于分離，如為肌皮穿支，則追蹤直至進入股外側(cè)肌點為止。將皮瓣的上、內(nèi)、下面完全切開，在闊筋膜深面向外掀起皮瓣，越過股直肌表面后，在股外側(cè)肌與闊筋膜之間仔細尋找進入筋膜的穿支，找到穿支后，逆行追蹤，直至穿支全部暴露并與降支有明確的連續(xù)為止。切開皮瓣外側(cè)緣，并根據(jù)受區(qū)需要解剖游離降支干，完全游離皮瓣[3]。

創(chuàng)面覆蓋：皮瓣供區(qū)大多可直接縫合，如張力過大不能直接縫合，可縫合縮小切口后采用腹部全厚皮片加壓包扎固定。將切取的皮瓣移至足跟部創(chuàng)面，絲線將皮瓣與創(chuàng)面周圍皮膚縫合固定。找到脛后動、靜脈，顯微鏡下適當修剪后將皮瓣動脈與脛后動脈、皮瓣靜脈與脛后靜脈端端吻合，通血后包扎固定。

1.3 術后處理

術后常規(guī)抗炎、抗凝、抗痙攣對癥治療，患肢抬高并持續(xù)烤燈照射，嚴密觀察皮瓣的皮色、皮溫、張力及毛細血管反應情況，石膏固定3～4周。為防止小兒哭鬧及躁動引起血管痙攣，本組患兒均給予冬眠合劑鎮(zhèn)靜治療。皮瓣成活去除石膏后行早期功能康復訓練。

2 結(jié)果

本組術后皮瓣均Ⅰ期成活，供區(qū)愈合良好，1例受區(qū)傷口有滲液經(jīng)換藥后愈合，無皮緣壞死。6例患兒獲隨訪8～16個月，平均10個月，皮瓣血運良好，外形稍臃腫，輕度瘢痕增生，踝關節(jié)跖屈背伸活動正常，單足提踵正常，穿鞋、行走及適當負重無影響。

典型病例：患兒 男，4歲，因電瓶車車輪絞傷右足跟致右足跟皮膚軟組織缺損、流血、哭鬧5 h入院。?？茩z查：右足跟皮膚軟組織缺損面積約5 cm×3 cm，傷口創(chuàng)緣不齊，皮緣挫傷較重，可見跟骨外露，跟腱呈“馬尾”狀撕脫，踝關節(jié)背伸可，跖屈不能（圖1）。X線片示：右足及右踝部未見明顯骨與關節(jié)異常。入院后行清創(chuàng)術（圖2），術后予抗炎、補液及換藥等治療。經(jīng)換藥后可見深部跟腱及跟骨外露，術后第9天待創(chuàng)面壞死界限清楚后行右足跟擴創(chuàng)、錨釘重建跟腱止點、跟腱延長、游離左股前外側(cè)皮瓣修復足跟創(chuàng)面術。術中跟腱缺損長度為3 cm，皮瓣的切取面積為 8 cm×4 cm（圖 3，4）。術后予以抗炎、抗凝、抗痙攣、冬眠合劑等治療7 d，隔日換藥。2周拆除縫線?；純河易愀ぐ瓿苫?，左大腿供區(qū)愈合良好，4周后去除外固定，指導踝關節(jié)行功能康復訓練。術后隨訪16個月，患兒右足跟皮瓣血運良好，近端少許色素沉著，外形稍臃腫，皮瓣縫合處輕度瘢痕增生，無明顯潰瘍。足部負重基本正常，穿鞋、行走等日常生活無影響，踝關節(jié)跖屈背伸活動正常，患足提踵試驗陰性（圖 5-9）。

圖1 術前傷口

圖2 清創(chuàng)術后

圖3 跟腱延長、止點重建

圖4 皮瓣設計

圖5 術后2個月

圖6 術后X線片復查

圖7 -9 術后16個月皮瓣外形及踝關節(jié)功能

3 討論

3.1 選擇皮瓣修復術的指征及時機

電瓶車、自行車絞傷及車禍傷致足跟部損傷在下肢損傷中較常見，由于小兒活潑好動，對危險認識不足，缺乏自我保護，小兒足跟部損傷在臨床上尤其常見。小兒下肢組織嬌嫩，皮下組織疏松，皮膚菲薄，骨關節(jié)及韌帶發(fā)育未完善，損傷后極易導致皮膚軟組織撕脫、缺損，如伴有骨、關節(jié)、跟腱的損傷及外露，臨床治療比較棘手。如處理不當，可能出現(xiàn)傷口感染、慢性骨髓炎、跟腱壞死甚至導致截肢等嚴重后果，給患兒生理及心理帶來嚴重傷害[4]。

傳統(tǒng)的傷口換藥，肉芽組織生長后植皮可修復部分淺層創(chuàng)面，深部組織外露的創(chuàng)面常無法修復或需跟骨鉆孔后植皮才能修復，治療時間長，瘢痕增生或攣縮明顯，不利于足踝部的生長發(fā)育和踝關節(jié)功能的恢復[5]。小兒足跟部損傷后皮膚軟組織缺損伴有跟腱、跟骨外露或缺損者常不能采用直接縫合、游離植皮或局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復，需選擇皮瓣覆蓋創(chuàng)面。

小兒足跟部外傷伴有深部組織外露應盡可能Ⅰ期修復及覆蓋創(chuàng)面。如創(chuàng)面污染重、傷后就醫(yī)時間過長等，可Ⅰ期清創(chuàng)后延期修復、創(chuàng)面覆蓋。伴有跟腱缺損者需將跟腱與周圍組織或骨質(zhì)臨時固定，術后石膏固定，為Ⅱ期修復重建提供必要準備。

3.2 游離皮瓣覆蓋創(chuàng)面的必要性

創(chuàng)面的修復原則是由簡到繁，能用帶蒂皮瓣修復不用游離皮瓣[6]。傳統(tǒng)的交腿皮瓣移植可修復部分病例，但修復后對雙下肢活動有明顯影響，且治療時間長，需二次手術斷蒂，患兒較痛苦，不易配合[7]。隨著顯微外科和皮瓣外科技術的發(fā)展，小兒足跟部的外形和功能可以獲得較好的修復效果。小兒足跟部創(chuàng)面伴有深部組織外露或缺損宜選用血供豐富、皮膚彈性好、襯墊良好并耐磨、抗壓的皮瓣，且皮瓣切取后對供區(qū)的外形及功能影響較小。

小腿外側(cè)皮瓣、外踝上穿支皮瓣、腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣等小腿部的帶蒂皮瓣離受區(qū)近，組織結(jié)構(gòu)相似，術后并發(fā)癥較少，相對安全，可選擇此類皮瓣修復創(chuàng)面。但常出現(xiàn)皮瓣回流不充分，導致皮瓣遠端或部分壞死等問題，且小腿部切口大，有較大的瘢痕形成，不隱蔽，家屬不易接受[8，9]。如有跟腱及跟骨等組織缺損，早期跟腱重建，可為術后早期功能恢復創(chuàng)造良好條件。為了獲得較好的創(chuàng)面覆蓋和局部的抗感染能力，游離皮瓣移植修復可作為優(yōu)先選擇[10，11]。目前小兒游離皮瓣移植已有很高的成功率，跟腱重建聯(lián)合游離皮瓣移植修復可明顯縮短住院時間，減少手術次數(shù)，利于創(chuàng)面愈合，便于早期功能康復訓練。

由于小兒身體各器官功能尚未發(fā)育完全，供區(qū)穿支血管口徑較細小、管壁組織薄，術后對疼痛的耐受差，且小兒活潑好動，容易出現(xiàn)皮瓣血管危象或皮瓣壞死等并發(fā)癥，因此該類手術對顯微外科及血管吻合技術要求較高[7]。臨床中我們發(fā)現(xiàn)小兒游離皮瓣術后血管危象發(fā)生率較成年人要低，可能與小兒的血管彈性好、血管內(nèi)皮細胞生長快等有關。

3.3 股前外側(cè)皮瓣聯(lián)合跟腱止點重建術的優(yōu)勢

旋股外側(cè)動脈是股深動脈的最大分支，可發(fā)出升支、橫支和降支。股前外側(cè)皮瓣供血的穿支主要有肌間隙穿支和肌皮穿支兩種。股前外側(cè)皮瓣的切取需根據(jù)髂前上棘至髕骨外緣連線及術前穿支定位的位置而確定。Valdatta等[12]認為成人單個穿支皮瓣的最大切取面積為23.0 cm×15.0 cm，穿支的直徑尚不明確。而小兒股前外側(cè)皮瓣的切取面積需根據(jù)小兒髂前上棘至髕骨外緣連線的長度以及大腿的周徑適當縮小。因小兒大腿發(fā)育不完善，皮瓣內(nèi)的動脈穿支走向及數(shù)量無法確定，故在皮瓣切取之前應采用多普勒超聲測定，便于術中皮瓣的設計，如沒有穿支走行，需及時更改手術方案。為使移植的皮瓣血供豐富，盡可能多地將血管穿支保留在皮瓣內(nèi)。

對于伴有跟腱或跟骨等組織缺損或跟腱止點斷裂的患兒，傳統(tǒng)采用Ⅰ期皮瓣修復，Ⅱ期移植肌腱及跟腱止點重建，但該方法明顯增加了手術次數(shù)和患兒的痛苦，尤其是跟腱移植止點重建手術后踝關節(jié)功能恢復效果差，容易導致踝關節(jié)的攣縮，對行走等基本生活都有較大的影響。

股前外側(cè)皮瓣以旋股外側(cè)動脈降支及其肌皮動脈穿支為蒂，血管位置較恒定，血管蒂長，口徑相對較粗，不損傷主干血管。皮瓣切取面積較大，質(zhì)地與受區(qū)組織結(jié)構(gòu)相似，彈性好，血供豐富，抗感染能力強，皮瓣切取后供區(qū)可直接縫合，相對隱蔽，供區(qū)損傷相對較小。皮瓣可攜帶感覺神經(jīng)與受區(qū)神經(jīng)接合，重建足跟部感覺，使皮瓣更耐磨。跟腱缺損較多時，皮瓣內(nèi)攜帶的髂脛束可用于跟腱的移植修復和止點重建[10]。

對于跟腱斷裂，目前大部分學者均支持早期手術修補[13]。但經(jīng)過車輪絞傷的跟腱常呈“馬尾”狀撕脫，粗細不等，長度參差不齊，常規(guī)鋼絲紐扣抽出法和跟骨打孔鋼絲抽出法不易牢靠固定跟腱，且固定時間長，容易出現(xiàn)跟腱的再次斷裂。帶線錨釘跟腱止點重建優(yōu)點是將簡單的腱-腱縫合變成腱-腱及腱-骨混合縫合，操作相對簡單，固定牢靠，有效分散應力，減輕跟腱的縫合張力，增加斷端的穩(wěn)定性，明顯減少跟腱再次斷裂的發(fā)生率[14，15]。錨釘跟腱止點重建縮短了術后石膏托的固定時間，避免因長時間石膏托固定所導致的踝關節(jié)攣縮、跟腱粘連等并發(fā)癥的發(fā)生。

游離股前外側(cè)皮瓣聯(lián)合錨釘跟腱止點重建既可有效重建足跟部的功能，又可以覆蓋創(chuàng)面，縮短受傷后治療周期，減輕患兒痛苦，明顯減少功能區(qū)瘢痕形成，便于術后早期功能康復訓練。

3.4 影響治療效果的因素

小兒股前外側(cè)皮瓣聯(lián)合錨釘跟腱止點重建手術難度大，風險高，對顯微外科的要求高，因此要注意：⑴術前對患兒的全身情況應作系統(tǒng)評估，術中注意生命體征的維持，注意止血、補液和補充血容量，在保證手術質(zhì)量的同時盡可能縮短手術時間。⑵術前常規(guī)行多普勒超聲檢查，根據(jù)穿支的位置和數(shù)量合理設計皮瓣，術中操作要輕柔，避免因暴力損傷穿支血管，最終導致手術失敗。⑶根據(jù)患兒年齡和身高選擇錨釘?shù)拇笮『涂p線的粗細。錨釘過大和縫線過粗無法徹底包埋錨釘尾部，容易磨損跟腱，造成跟腱的再次斷裂，且縫合線容易出現(xiàn)線結(jié)反應，不利于傷口的愈合；錨釘過小和縫線過細無法牢靠固定跟骨，容易造成錨釘?shù)幕?，最終手術失敗，縫合線過細也易出現(xiàn)跟腱的再次斷裂。⑷患兒外傷后傷口污染較重，Ⅰ期清創(chuàng)后需待傷口無明顯感染征象時方可行股前外側(cè)皮瓣聯(lián)合錨釘跟腱止點重建，盲目手術可能導致錨釘置入失敗，傷口反復感染，不易愈合。本組1例患兒術后出現(xiàn)傷口反復滲液，后經(jīng)多次換藥后愈合，可能與此有關。⑸術后患兒容易因疼痛而哭鬧、躁動，可常規(guī)采用冬眠合劑鎮(zhèn)靜治療。因靜脈危象易出現(xiàn)在皮瓣的邊緣，應充分暴露皮瓣，以便于觀察血運[16]，如壓迫血管蒂部導致血管危象，需及時解除壓迫因素，如不能緩解需及時手術探查[17]。⑹術后4周左右去除石膏托外固定，早期在醫(yī)師指導下行功能康復訓練和負重行走，可有效防止踝關節(jié)或皮膚軟組織的攣縮[18]。

綜上，股前外側(cè)皮瓣聯(lián)合跟腱止點重建手術既可以修復足跟部皮膚軟組織缺損，又可以有效重建跟腱功能，療效確切，且對供區(qū)影響較小，是臨床上修復小兒足跟部損傷的有效手術方法之一，值得推廣應用。