劉應(yīng)良 ， 高勇 ，王家明 ， 李江 ，唐錫章 ， 趙曉祥 ，肖樺 ， 夏燕 ， 馬美瓊

（1.大理大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，云南 大理 671000；2.楚雄州人民醫(yī)院 骨一科，云南 楚雄 675000；3.麻醉科）

足踝部對于人的正常行走至關(guān)重要，但由于其位于人體的特殊位置，創(chuàng)傷高發(fā)，且隨著現(xiàn)代機械工具的普及，高能量的復(fù)雜創(chuàng)傷多見，常伴隨肌腱、骨、內(nèi)固定置入物等外露，創(chuàng)面愈合困難，是創(chuàng)傷修復(fù)中的棘手問題。足踝部有負重、耐磨等要求，單純植皮易出現(xiàn)破潰，常需要皮瓣來修復(fù)[1]。近年，穿支皮瓣成為主流皮瓣技術(shù)，并有進一步替代傳統(tǒng)皮瓣的趨勢[2]。游離皮瓣由于切取費時費力，故推廣受限[3]，游離穿支皮瓣多用于上肢創(chuàng)面的修復(fù)[4]。足踝部創(chuàng)面由于鄰近小腿，一般可采用帶蒂的小腿穿支皮瓣修復(fù)，我們采用三種腓動脈穿支皮瓣修復(fù)足踝部缺損創(chuàng)面，并收集臨床資料進行分析，評價其手術(shù)方法和臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年12月-2017年3月，收治足踝部復(fù)雜皮膚軟組織缺損27例。納入標準：創(chuàng)面肌腱、骨或骨科置入物外露，必須皮瓣移植修復(fù)者；創(chuàng)面明顯偏內(nèi)側(cè)但小腿內(nèi)側(cè)損傷難以切取皮瓣者。排除標準：足底創(chuàng)面；小腿前、外側(cè)、后側(cè)損傷無法切取皮瓣者；明顯偏內(nèi)側(cè)且小腿內(nèi)側(cè)面良好可以切取小腿內(nèi)側(cè)皮瓣者。最終共20例納入本研究組，采用腓動脈穿支皮瓣進行修復(fù)。

本組20例，男17例，女3例；年齡17～68歲，平均47.75歲。損傷原因：直接暴力開放性損傷11例，燒傷2例，骨折內(nèi)固定術(shù)后皮膚壞死、內(nèi)固定裝置外露3例，腫瘤切除術(shù)后缺損3例，跟腱術(shù)后皮膚壞死、跟腱外露1例。創(chuàng)面部位：足背5例，踝前3例，踝內(nèi)側(cè)3例，踝外側(cè)2例，足跟7例。創(chuàng)面缺損面積：5 cm×3 cm～15 cm×10 cm。分別采用腓動脈外踝后穿支皮瓣修復(fù)1例，腓動脈外踝后上穿支皮瓣修復(fù)14例，腓動脈外踝前上穿支皮瓣修復(fù)5例。

1.2 治療方法

急危重傷入院后根據(jù)病情按損傷控制原則處理，即刻處理活動性出血、搶救休克，生命體征穩(wěn)定后早期清創(chuàng)，完善相關(guān)檢查，Ⅱ期進行皮瓣修復(fù)手術(shù)。腫瘤患者給予病理等檢查明確診斷、切除邊界等處理后行手術(shù)。慢性感染患者給予細菌培養(yǎng)等處理，明確抗感染方案并盡量控制感染后手術(shù)。污染、感染嚴重創(chuàng)面則采用VSD協(xié)助控制感染[5]，可以縮短術(shù)前時間，盡早皮瓣手術(shù)覆蓋創(chuàng)面，起到對肌腱壞死[6]、骨髓炎的防治作用[7]。術(shù)前細心測量及估算創(chuàng)面，評估小腿皮膚情況，設(shè)計皮瓣并初步制定皮瓣移植方案。

手術(shù)在腰硬聯(lián)合麻醉下進行，常規(guī)上止血帶，壓力45～60 kPa，創(chuàng)面進行二次清創(chuàng)或腫瘤切除等處理，反復(fù)沖洗后，更換手套及器械，重新消毒、鋪巾。再次測量創(chuàng)面，調(diào)整皮瓣切取面積。抬高患肢5 min，驅(qū)動止血帶，開始切取皮瓣。

腓動脈外踝后穿支皮瓣的切取移植方法：以外踝后稍偏上約1 cm為預(yù)設(shè)旋轉(zhuǎn)點，于外踝與跟腱之間的連線上作一中點、腘窩內(nèi)與外側(cè)邊界的連線作一中點，兩中點的連線為皮瓣設(shè)計的軸線，小腿后外側(cè)區(qū)域切取皮瓣。先于預(yù)設(shè)旋轉(zhuǎn)點前側(cè)約1 cm處行一約5 cm切口，在小腿后外側(cè)肌間隙內(nèi)探查到腓動脈外踝后穿支，并評估穿支血供可靠情況。如穿支細弱、皮瓣切取較大預(yù)計難以成活，則向上探查外踝后上穿支。如穿支血供可靠，則以該穿支為旋轉(zhuǎn)點，并結(jié)合清創(chuàng)后測量的創(chuàng)面面積，調(diào)整皮瓣設(shè)計，皮瓣面積大于創(chuàng)面約20%。本組1例探查到外踝后穿支位于外踝后稍偏上約1 cm處。切開皮瓣及蒂部各側(cè)，在深筋膜平面掀起皮瓣，探查及各平面的穿支血管并給予切斷，評估皮瓣穿支血管鏈，如血管鏈粗大明顯，可以不攜帶腓腸神經(jīng)，如不明顯，可以攜帶腓腸神經(jīng)以防分離神經(jīng)時損傷過多的血管網(wǎng)導(dǎo)致血供丟失。蒂部攜帶約2 cm皮橋，于旋轉(zhuǎn)點遠側(cè)2～3 cm切開，相反方向掀起皮瓣，自此，皮瓣僅穿支或穿支筋膜蒂與肢體相連，形成“螺旋槳”狀皮瓣[8]，除非遠側(cè)靜脈網(wǎng)已經(jīng)損傷，否則小隱靜脈遠端常規(guī)結(jié)扎。將皮瓣經(jīng)明道轉(zhuǎn)移至受區(qū)，供區(qū)根據(jù)情況直接縫合（圖1-5）。

腓動脈外踝后上穿支皮瓣的切取移植方法：以外踝后上約7 cm區(qū)域為預(yù)設(shè)旋轉(zhuǎn)點，軸線及皮瓣切取區(qū)域同腓動脈外踝后穿支皮瓣。常規(guī)先于上述方法探查腓動脈外踝后穿支，無可靠穿支后，向上切開繼續(xù)探查外踝后上穿支，直至探查到粗大滿意的外踝后上穿支后，以該穿支為旋轉(zhuǎn)點，調(diào)整皮瓣設(shè)計。本組病例探查到外踝后上穿支位于外踝平面上5～10 cm處，平均約7.93 cm。切開皮瓣及蒂部各側(cè)，在深筋膜平面掀起皮瓣，根據(jù)需要及術(shù)前設(shè)計可以切取部分腓腸肌形成肌皮瓣，評估皮瓣穿支血管鏈以決定是否攜帶腓腸神經(jīng)，蒂部攜帶約3 cm皮橋，于旋轉(zhuǎn)點遠側(cè)2～3 cm切開，逆向切取小皮瓣，形成“球拍”狀或“螺旋槳”狀皮瓣[8]，結(jié)扎小隱靜脈（如遠側(cè)靜脈網(wǎng)損傷則無結(jié)扎必要）。將皮瓣經(jīng)明道轉(zhuǎn)移修復(fù)受區(qū)。供區(qū)根據(jù)情況直接縫合或游離植皮修復(fù)（圖6-11）。

圖1 跟骨、跟腱止點外露1月余

圖2 外踝后穿支皮瓣切取

圖3 “螺旋槳”狀皮瓣覆蓋受區(qū)

圖4 術(shù)后7 d，皮瓣完全成活

圖5 術(shù)后7個月外觀

腓動脈外踝前上穿支皮瓣的切取移植方法：以外踝前上約7 cm區(qū)域為預(yù)設(shè)旋轉(zhuǎn)點，外踝與腓骨頭連線附近（小腿前外側(cè)肌間隙，觸診可協(xié)助確定）為軸線，小腿前外側(cè)面（前界可達脛骨脊、后界可達腓骨后緣、上界可達小腿中下2/3）范圍內(nèi)設(shè)計皮瓣。在預(yù)設(shè)旋轉(zhuǎn)點前約1 cm處行一約5 cm切口，在小腿前外側(cè)肌間隔（趾長伸肌與腓骨肌之間）探查及腓動脈外踝前上穿支，觀察穿支形態(tài)、分支及其走形，評估穿支粗大滿意后，以該穿支為旋轉(zhuǎn)點，調(diào)整皮瓣設(shè)計。本組病例探查到外踝后上穿支位于外踝平面上3～9 cm處，平均6.6 cm。切開皮瓣及蒂部各側(cè)，在深筋膜平面掀起皮瓣。如創(chuàng)面腓淺神經(jīng)已經(jīng)完全毀損，可以不分離腓淺神經(jīng)，否則應(yīng)盡可能分離保護好腓淺神經(jīng)在原位并有良好的包埋。必要時可以結(jié)扎腓動脈外踝上穿支，以其下行支為蒂，將旋轉(zhuǎn)點下降至外踝前下，以獲得更好的旋轉(zhuǎn)修復(fù)距離。攜帶約2 cm皮橋切取皮瓣蒂部，形成“螺旋槳”狀皮瓣[8]，經(jīng)明道轉(zhuǎn)移修復(fù)受區(qū)。供區(qū)根據(jù)情況直接縫合或游離植皮修復(fù)（圖 12-17）。

三種腓動脈穿支皮瓣術(shù)中切取測量參數(shù)見表1。

術(shù)后給予妥善制動，墊高患肢，常規(guī)抗感染、消腫、改善微循環(huán)等治療。保暖，嚴防皮瓣受壓。術(shù)后3 d內(nèi)根據(jù)情況勤換藥[9]，發(fā)現(xiàn)血運危象及時處理。如有供區(qū)植皮，術(shù)后7 d拆除加壓包，術(shù)后12～14 d拆線。根據(jù)創(chuàng)面愈合情況指導(dǎo)功能康復(fù)訓(xùn)練，皮瓣血運及成活穩(wěn)定、無植皮者術(shù)后7 d即可逐步開始安全的功能康復(fù)訓(xùn)練。

2 結(jié)果

術(shù)后20例均獲得隨訪，隨訪時間3～68個月，平均24.1個月。20例皮瓣18例完全成活，創(chuàng)面愈合；1例腓動脈外踝后上穿支皮瓣術(shù)后表皮壞死，表皮脫落后創(chuàng)面愈合；1例腓動脈外踝上穿支皮瓣遠端壞死，給予清創(chuàng)后，無肌腱等外露，長期換藥后逐步愈合。1例慢性骨髓炎術(shù)后仍有持續(xù)性感染及竇道滲出，滲出液為淡黃色液體，但滲出逐步減少，最終停止并愈合，經(jīng)隨訪5年余未復(fù)發(fā)。

所有病例均恢復(fù)生產(chǎn)勞動，踝關(guān)節(jié)功能良好，皮瓣無明顯臃腫，穿鞋無困難，無摩擦破潰等情況，皮瓣質(zhì)地柔軟、潤澤，均獲得不同程度保護性感覺。3例惡性腫瘤患者復(fù)查目前均未見復(fù)發(fā)。

表1 三種腓動脈穿支皮瓣術(shù)中切取參數(shù)

圖6 嚴重感染創(chuàng)面VSD治療后

圖7 外踝后可見粗大穿支

圖8 切取“球拍”狀皮瓣

圖9 經(jīng)明道轉(zhuǎn)移覆蓋受區(qū)

圖10 皮瓣完全成活

圖11 術(shù)后7周外觀

圖12 術(shù)前創(chuàng)面

圖13 外踝前上穿支及其分支走行

圖14 切取“螺旋槳”狀皮瓣

圖15 覆蓋受區(qū)，血運良好

圖16 皮瓣完全成活

圖17 術(shù)后4.5個月外觀

3 討論

足踝功能在行走、支撐及完成多種特殊工作中至關(guān)重要，足踝部也因此分布復(fù)雜的骨、關(guān)節(jié)、肌腱、血管和神經(jīng)等重要解剖結(jié)構(gòu)。由于足踝部皮膚菲薄，皮下組織及肌肉少，高能量的嚴重外傷往往造成皮膚撕脫、缺損、深部結(jié)構(gòu)外露等嚴重創(chuàng)面[5]，無法通過換藥或游離植皮愈合，往往需要帶血運的皮瓣組織修復(fù)。另外一些骨折內(nèi)固定術(shù)后，也容易出現(xiàn)皮膚壞死，并發(fā)置入物、骨外露等不愈創(chuàng)面。在本組病例中，男 17例（85%），女 3例（15%），年齡 17～68歲，平均 47.75歲；外傷11例（55%），燒傷 2例（10%），內(nèi)固定術(shù)后置入物或骨外露3例（15%），跟腱術(shù)后皮膚壞死、跟腱外露1例（5%），腫瘤切除術(shù)后缺損3例（15%）。顯示發(fā)病率男性高于女性，以主要承擔(dān)體力勞動的青壯年為主，外傷、燒傷及相關(guān)外傷手術(shù)后的創(chuàng)面占85%。這在創(chuàng)傷的流行病學(xué)評估及科普預(yù)防中有重要的參考價值及指導(dǎo)意義。

皮瓣移植一般為帶蒂皮瓣移植及游離皮瓣移植。游離皮瓣由于切取費時費力，故推廣受限[3]，大部分醫(yī)院往往難于普及、熟練掌握或常規(guī)開展，且如犧牲主要血管進行吻合會給肢體帶來主要血供的犧牲，寒冷天氣會出現(xiàn)肢溫下降等不適[10]。肌腱、骨、置入物等裸露的創(chuàng)面無法通過植皮修復(fù)[10]，且植皮的耐磨性差，難以滿足足部創(chuàng)面的功能要求，除足底內(nèi)側(cè)皮瓣外，其他常見足踝部皮瓣并不是皮瓣移植的理想供區(qū)。帶蒂皮瓣一般以小腿為供區(qū)，取自對側(cè)小腿的交腿皮瓣由于術(shù)后需要長期固定雙側(cè)小腿，患者生活困難[11]，體位痛苦，且需要再次手術(shù)斷蒂，治療期長、費用高。同側(cè)小腿常以遠端蒂皮瓣為主[12-14]，隨著解剖學(xué)的發(fā)展，認識到遠端蒂皮瓣的血供主要來自于遠側(cè)的穿支血管，其中腓動脈穿支解剖相對恒定可靠，故腓動脈穿支皮瓣成為最常用的臨床選擇。我們采用多種腓動脈穿支皮瓣對足踝部創(chuàng)面進行修復(fù)。腓動脈在行程中，發(fā)出數(shù)支穿支，臨床上常用的以最遠側(cè)的外踝后穿支、次最遠側(cè)的外踝后上穿支、外踝前上穿支設(shè)計形成皮瓣。在本組病例中，腓動脈外踝后穿支皮瓣僅1例（5%）；腓動脈外踝后上穿支皮瓣14例（70%）；腓動脈外踝前上穿支皮瓣5例（25%）。本組數(shù)據(jù)顯示，腓動脈外踝后上穿支皮瓣為最常用的皮瓣，其血管穿支相對粗大，解剖相對恒定，雖然旋轉(zhuǎn)點偏高，但由于可以切取小腿后外側(cè)上達腘窩平面區(qū)域的皮瓣，故依然可以滿足修復(fù)達前足背側(cè)的要求，臨床應(yīng)用較多。本組皮瓣切取范圍為6 cm×4 cm～15 cm×13 cm。外踝前上穿支亦較可靠、恒定，且可結(jié)扎外踝前上穿支，以其下行支為血管蒂將旋轉(zhuǎn)點下降至外踝前下區(qū)域，故臨床應(yīng)用較多，尤其在修復(fù)足背、踝前偏內(nèi)踝側(cè)的創(chuàng)面更具有旋轉(zhuǎn)距離上的優(yōu)勢。但由于皮瓣的可切取范圍一般限于小腿前外側(cè)區(qū)域、小腿中下段，而且有腓淺神經(jīng)損傷之虞，故臨床應(yīng)用受到一定限制。腓動脈外踝后穿支皮瓣同時具有旋轉(zhuǎn)點低、可在小腿后外側(cè)廣泛區(qū)域切取的優(yōu)點，但穿支可靠性欠佳、解剖不恒定，往往難以探查到滿意的穿支，故臨床應(yīng)用并不可靠。而較低的旋轉(zhuǎn)點可大大減少供區(qū)創(chuàng)傷，獲得較遠的旋轉(zhuǎn)距離，臨床應(yīng)用效果極佳，且在術(shù)中我們均需在遠側(cè)切開并結(jié)扎小隱靜脈，故常規(guī)進行外踝后穿支探查，探查到滿意穿支則以其設(shè)計皮瓣，如未探查到滿意的外踝后穿支，則繼續(xù)向近端探查外踝后上穿支。本組中的這1例外踝后穿支皮瓣，我們觀察到在外踝后穿支以上11 cm范圍內(nèi)，均未見到明顯可靠的外踝后上穿支血管以供切取皮瓣，進一步支持了探查外踝后穿支的價值及其重要性。

本組共修復(fù)足背創(chuàng)面5例（25%），足跟創(chuàng)面7例（35%），踝內(nèi)側(cè)創(chuàng)面3例（15%），踝外側(cè)創(chuàng)面2例（10%），踝前創(chuàng)面3例15%）。在排除的7例創(chuàng)面中：1例為足跟底部缺損創(chuàng)面，行順行帶神經(jīng)的足底內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)，攜帶生理性的足底感覺功能；1例為前足底小缺損創(chuàng)面行逆行足底內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)，亦恢復(fù)了較好的足底感覺功能；1例為前足底廣泛缺損創(chuàng)面，行游離股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)，將股外側(cè)皮神經(jīng)與腓深神經(jīng)進行部分端側(cè)接合，術(shù)后獲得了較優(yōu)越的足底感覺功能；4例為明顯偏內(nèi)側(cè)、小腿內(nèi)側(cè)良好適宜切取皮瓣或小腿外側(cè)及前側(cè)存在創(chuàng)傷無法切取皮瓣，采用脛后動脈內(nèi)踝上穿支皮瓣進行修復(fù)。各例皮瓣均完全成活，足底皮瓣感覺恢復(fù)良好，無摩擦破潰等情況。

綜上所述，常用的三種腓動脈穿支皮瓣，可以修復(fù)前足背到足踝、足跟各個區(qū)域的常見皮膚缺損，尤其腓動脈外踝后上穿支皮瓣可以達到修復(fù)全足背廣泛缺損的巨大創(chuàng)面的要求。但由于足踝部多個解剖及功能區(qū)的特性，穿支血管位置及直徑的變異，仍需要聯(lián)合多種皮瓣進行多因素分析和選擇[15]，才能達到以最佳術(shù)式修復(fù)各類足踝部創(chuàng)面的目的。