楊凱，張全榮，陸征峰，魏蘇明

（無錫市第九人民醫(yī)院 無錫市手外科醫(yī)院 手外科，江蘇 無錫 214062）

骨性錘狀指是手外科常見損傷之一。由于通常為閉合性損傷，易被患者忽視而延誤治療。X線投射角度的偏差可能導(dǎo)致臨床漏診。對于累及1/3以上關(guān)節(jié)面的骨折，通常以手術(shù)治療為主[1]。由于骨折塊較小，復(fù)位及固定難度較大，早期原始手術(shù)由于克氏針粗大，通常直徑0.8～1.0 mm，經(jīng)骨折塊直接固定失敗率很高，基本淘汰不用，目前多以Ishiguro法[2]或其改良術(shù)式間接固定進(jìn)行治療。2012年5月-2017年9月，我們選擇更細(xì)的直徑0.6 mm克氏針采用改良三針法經(jīng)骨折塊直接固定治療DoyleⅣb型[3]錘狀指，獲得較好療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共13例14指，男9例，女4例；年齡20～50歲，平均36.5歲。致傷原因：撞擊傷6例，扭傷3例，擠壓傷2例，切割機(jī)傷1例，爆炸傷1例。損傷指別：中指2例，環(huán)指3例，小指7例，中小指同時損傷1例。傷后至手術(shù)時間0～23 d，平均11.6 d。按Doyle分型均為Ⅳb型，即過屈位損傷合并關(guān)節(jié)面骨折面積20%～50%。

1.2 手術(shù)方法

11例行指根部神經(jīng)阻滯麻醉，指根部橡膠皮條止血；2例因機(jī)器擠軋傷、爆炸傷伴多指損傷而行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，上臂氣囊止血帶止血。采用指背側(cè)“S”形切口，將皮瓣牽開顯露末節(jié)基底背側(cè)骨折塊，陳舊損傷需清除骨塊間嵌入軟組織或纖維結(jié)締組織，于末節(jié)指骨偏掌側(cè)順行或逆行預(yù)置直徑1.0 mm克氏針1枚（若指骨相對較粗大偶爾也可采用直徑1.2 mm克氏針），復(fù)位遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)至中立位或輕度過伸位后順行鉆入該克氏針，直視下復(fù)位背側(cè)基底撕脫骨塊后采用直徑0.6 mm克氏針2枚（若骨塊相對較粗大偶爾也可采用直徑0.8 mm克氏針）交叉20°～40°固定背側(cè)基底撕脫骨塊，三枚內(nèi)固定針尾均保留于皮外。術(shù)中復(fù)查X線滿意后常規(guī)縫合包扎。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后早期7 d內(nèi)予石膏托制動，待手術(shù)切口愈合后更換錘狀指單指支具保護(hù)至拔針，期間定期行切口及針道的局部酒精消毒。術(shù)后4～8周復(fù)查X線片，確認(rèn)局部連續(xù)性骨痂生長后拔出內(nèi)固定針。拔針后若未滿8周可繼續(xù)支具夜間保護(hù)至術(shù)后8周，然后逐步開始功能康復(fù)訓(xùn)練。

2 結(jié)果

術(shù)后所有病例均獲隨訪，隨訪時間8～19個月，平均12.7個月。未發(fā)生釘?shù)栏腥尽⑵つw壞死、骨不連等并發(fā)癥。X線片示骨折解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位，骨折骨性愈合，無畸形愈合及關(guān)節(jié)脫位。按Crawford[4]功能評定方法，優(yōu)9指，良3指，可2指。

典型病例：患者 男性，20歲，撞傷致左小指末節(jié)伸肌腱指點(diǎn)撕脫骨折伴背側(cè)移位，Doyle分型為Ⅳb型，累及關(guān)節(jié)面30%～40%，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)掌側(cè)半脫位，采用改良三針法經(jīng)骨折塊固定治療，術(shù)后X線片顯示骨折對位對線良好，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)掌側(cè)半脫位已糾正，療效滿意（圖1-5）。

3 討論

骨性錘狀指的手術(shù)治療方法很多，間接固定方法以Ishiguro法[2]為代表，也有采用鋼絲、微型螺釘或鉤鋼板等[5，6]的直接固定法。文獻(xiàn)報道有采用改良Ishiguro法治療骨性錘狀指[7，8]，相關(guān)改良術(shù)式主要圍繞加強(qiáng)局部擠壓應(yīng)力來加強(qiáng)或維持復(fù)位，但這也間接說明Ishiguro法的復(fù)位效果可能并不理想，而且為了刻意復(fù)位和維持加壓更會造成局部皮膚軟組織的繼發(fā)性壞死。Ishiguro法不僅對進(jìn)針點(diǎn)和進(jìn)針角度要求較高，而且鉆入中節(jié)指骨頭的克氏針通常會對骨折塊產(chǎn)生一個朝向近端的牽拉力，這種牽拉力可導(dǎo)致骨折塊翻轉(zhuǎn)進(jìn)而影響骨折復(fù)位，糾正這種翻轉(zhuǎn)需要通過加大遠(yuǎn)節(jié)指骨背伸角度及中節(jié)指骨頭克氏針的擠壓來實(shí)現(xiàn)。所以間接固定法雖然操作簡單，但對術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)要求較高。直接固定法雖然復(fù)位效果可能更加滿意，但局部創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥更多，且通常需行二次手術(shù)取出內(nèi)固定，這些都會對患者帶來一定的心理負(fù)擔(dān)。

對于骨折塊較小且累及關(guān)節(jié)面的DoyleⅣb型錘狀指，復(fù)位要求高、難度大是臨床醫(yī)生面對的現(xiàn)實(shí)問題。采用改良三針法經(jīng)骨折塊直接固定，直視下復(fù)位固定更符合骨科醫(yī)生的操作習(xí)慣，更便于非手外科專業(yè)的骨科醫(yī)生克服這一治療難題。關(guān)于克氏針的選擇，由于骨折塊大小通常為6.0 mm×3.0 mm～8.0 mm×4.0 mm范圍，直徑0.8 mm以上的克氏針在鉆入固定過程中極易將骨折塊打碎，且很難進(jìn)行二次調(diào)整，給術(shù)者帶來較大的心理壓力。本組采用更為細(xì)小的直徑0.6 mm克氏針，此針通常用于幼兒指骨內(nèi)固定或成人手部微小撕脫骨折的固定，明顯提高了安全范圍和可操作性，本組未發(fā)生骨折塊劈裂情況，術(shù)中甚至可進(jìn)行1～2次的調(diào)整而不致骨折塊碎裂，同時也減少了內(nèi)固定針相互干擾的風(fēng)險。對于內(nèi)固定針角度而言，20°～40°交叉固定不但可以有效避免骨塊再移位，而且還能起到類似張力帶的加壓作用，本組未發(fā)生骨不連及畸形愈合。

圖1 術(shù)前X線片

圖2 術(shù)后X線片

圖3 術(shù)中三枚內(nèi)固定針的角度和方向

圖4 ，5 術(shù)后3個月伸、屈指功能

注意事項：⑴術(shù)中固定遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)的克氏針應(yīng)偏于掌側(cè)，以免影響骨折塊的復(fù)位，特別是當(dāng)骨折塊較大且接近關(guān)節(jié)面50%時，若順行鉆入困難，可采用逆行鉆入。⑵固定骨折塊時要局部加壓維持復(fù)位，尤其當(dāng)?shù)?枚內(nèi)固定針鉆入時。經(jīng)骨折塊固定的2枚內(nèi)固定針有掌側(cè)骨皮質(zhì)突破感即可，避免鉆至掌側(cè)皮下，引起術(shù)后佩戴支具時的不適感。⑶避免垂直骨折線的雙針平行固定，因?yàn)榕c伸肌腱牽拉應(yīng)力的方向一致和針道周圍早期微量的骨吸收，可能存在類似于經(jīng)骨折塊單針固定的失敗風(fēng)險[9]；同時也要防止角度過大造成內(nèi)固定針的相互干擾和骨折塊劈裂的風(fēng)險。⑷為避免內(nèi)固定針影響切口愈合，可經(jīng)皮瓣鉆入，或行皮瓣上小的縱行切口。本組均未發(fā)生局部皮瓣壞死。進(jìn)針后將內(nèi)固定針尾折彎并予橡膠套保護(hù)可有效減少內(nèi)固定針脫落及針道感染的發(fā)生。本組未發(fā)生釘?shù)栏腥镜炔l(fā)癥。⑸關(guān)于適應(yīng)證，由于骨性錘狀指通常為較大暴力所致，且發(fā)病年齡多為中青年，故可采用直接固定。但對于骨塊細(xì)小無法固定、陳舊性骨折超過1個月、存在骨質(zhì)疏松風(fēng)險的患者，應(yīng)考慮去除骨塊的腱固定或間接固定法。

綜上所述，改良三針法經(jīng)骨折塊固定治療DoyleⅣb型錘狀指具有操作簡單直觀，并發(fā)癥少，避免二次手術(shù)，療效較好等優(yōu)點(diǎn)。尤其對于Ishiguro法術(shù)中復(fù)位不佳或不愿行二次內(nèi)固定取出手術(shù)者，是一種可行的手術(shù)方法。