田江華 盧廣平 張海澄 田夢(mèng)圓 婁麗麗

100871 北京大學(xué)醫(yī)院內(nèi)科(田江華)；450052 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科(盧廣平)，呼吸科(婁麗麗)；100044 北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科(張海澄)；450008 鄭州，河南腫瘤醫(yī)院病理科(田夢(mèng)圓)

急性下壁心肌梗死多由右冠狀動(dòng)脈(right coronary artery，RCA)、左冠狀動(dòng)脈回旋支(left circumflex artery，LCX)閉塞所致，少數(shù)由前降支閉塞引起[1]。RCA近端完全閉塞易合并右室梗死，導(dǎo)致緩慢性心律失常和血流動(dòng)力學(xué)異常，預(yù)后較差，而LCX閉塞預(yù)后則相對(duì)較好。因此，盡早準(zhǔn)確判斷急性下壁心肌梗死患者的罪犯血管(culprit vessel)，對(duì)指導(dǎo)進(jìn)一步治療和評(píng)估預(yù)后有著十分重要的意義。本研究回顧性分析急性ST段抬高型下壁心肌梗死患者的入院心電圖和冠狀動(dòng)脈造影資料，探討如何應(yīng)用最簡(jiǎn)便的心電圖來(lái)明確診斷罪犯血管，并比較和評(píng)估各項(xiàng)心電圖指標(biāo)在其中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為回顧性研究。選擇2007—2009年北京大學(xué)人民醫(yī)院收治的經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)的急性下壁心肌梗死的住院患者101例，其中男性87例，女性14例，年齡28～85歲，平均(62.6±12.6)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)持續(xù)胸痛≥30 min；(2)心電圖至少2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1 mm；(3)心肌酶譜(肌鈣蛋白或肌紅蛋白)升高超過(guò)正常高限99%以上；(4)冠狀動(dòng)脈造影顯示1支或1支以上主要冠狀動(dòng)脈(左冠狀動(dòng)脈主干、前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈)狹窄程度達(dá)到50%以上。

1.2 研究方法

1.2.1 心電圖測(cè)量 記錄患者入院后的標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，以TP段為基線，以J點(diǎn)后0.08 s測(cè)量ST段移位，下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1 mm為ST段抬高，ST段下移≥0.5 mm為ST段壓低；ST段抬高Ⅲ/Ⅱ，即計(jì)算Ⅲ導(dǎo)聯(lián)與Ⅱ?qū)?lián)ST段抬高數(shù)值的比值；ⅠaVL導(dǎo)聯(lián)ST段下移，即Ⅲ、Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的下壁梗死合并ⅠaVL導(dǎo)聯(lián)ST段下移；STV3下移/STⅢ升高，即V3導(dǎo)聯(lián)ST段下移的數(shù)值與Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段升高數(shù)值的比值。

1.2.2 冠狀動(dòng)脈造影 患者均于急診或擇期行冠狀動(dòng)脈造影，罪犯血管以新出現(xiàn)的急性閉塞或血栓形成為準(zhǔn)。雙支或多支病變以最嚴(yán)重的為罪犯血管，狹窄≥50%為有意義。根據(jù)罪犯血管，將患者分為RCA組、LCX組和左前降支(left anterior descending branch，LAD)組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

在101例患者中，根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，78例患者的罪犯血管為RCA，其中近端閉塞49例，中段21例，遠(yuǎn)端28例；22例患者的罪犯血管為L(zhǎng)CX，其中近端閉塞8例，中段7例，遠(yuǎn)端7例；1例患者的罪犯血管為L(zhǎng)AD。

2.1 下壁Ⅲ/Ⅱ?qū)?lián)抬高的程度與罪犯血管的關(guān)系

ST段抬高Ⅲ/Ⅱ>1，對(duì)診斷罪犯血管為RCA的敏感度為78.7%，特異度為85.7%。ST段抬高Ⅲ/Ⅱ≤1，對(duì)診斷罪犯血管為L(zhǎng)CX的敏感度為72.7%，特異度為89.8%，見(jiàn)表1。

2.2 下壁心肌梗死合并ⅠaVL導(dǎo)聯(lián)ST段下移的程度與罪犯血管的關(guān)系

下壁心肌梗死合并ⅠaVL導(dǎo)聯(lián)ST段下降多見(jiàn)于RCA閉塞，其診斷罪犯血管為RCA的敏感度為94.8%，特異度為63.6%；而ⅠaVL無(wú)下移或抬高者多為L(zhǎng)CX閉塞，其敏感度為70.0%，特異度為95.0%，見(jiàn)表2。

2.3 STV3下移/STⅢ升高比值大小與罪犯血管的關(guān)系

STV3下移/STⅢ升高比值大于1.2，閉塞部位多為L(zhǎng)CX；在0.5～1.2之間，多為RCA遠(yuǎn)段；小于0.5多為RCA近段，其敏感度分別為81.8%、82.3%和93.8%，特異度分別為94.1%、95.2%、64.1%，見(jiàn)表3。

表1 下壁Ⅲ/Ⅱ?qū)?lián)抬高的程度與罪犯血管的關(guān)系

表2 ⅠaVL導(dǎo)聯(lián)ST段下移的程度與罪犯血管的關(guān)系

表3 ST段V3下移/STⅢ升高比值大小與罪犯血管的關(guān)系[例(%)]

3 討論

急性下壁心肌梗死患者的臨床結(jié)局取決于罪犯血管，因此及早地判斷罪犯血管是RCA還是LCX非常重要，罪犯血管為RCA的患者可并發(fā)右室梗死，可合并惡性心律失常，發(fā)生心臟猝死等不良事件，故RCA閉塞引起的AMI并發(fā)右室梗死者的預(yù)后較LCX引起的AMI差[2]。而心電圖是我們能最早最方便獲取的資料，如果能夠通過(guò)心電圖確定罪犯血管，特別是對(duì)于那些不愿立即行冠狀動(dòng)脈造影的老年患者，將為其治療方案的制定提供參考依據(jù)。

引起急性下壁心肌梗死的罪犯血管多為RCA、LCX，少數(shù)由LAD閉塞引起(LAD較長(zhǎng)，繞過(guò)心尖部支配下壁)[1]，少數(shù)情況下，LAD遠(yuǎn)端閉塞并存LAD折返在引起前壁心肌梗死的同時(shí)可合并下壁心肌梗死[2]。RCA一般占80%，LCX一般占20%左右[3]。本研究中101例急性下壁心肌梗死患者中罪犯血管為RCA者78例，為L(zhǎng)CX者22例，分別占77.2%和21.8%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

由于RCA閉塞導(dǎo)致的急性下壁心肌梗死患者的臨床表現(xiàn)依賴于RCA閉塞的位置，因此判斷RCA遠(yuǎn)端還是近端閉塞也很重要[4]。不同位置的血管閉塞，引起不同的心電圖表現(xiàn)，下壁心肌梗死的心電圖主要表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，因RCA近端閉塞致右室急性心肌梗死，使反映右下電活動(dòng)的ST段抬高明顯，其抬高的程度與右室受累的程度及范圍有關(guān)，ST段抬高Ⅲ/Ⅱ>1者，其罪犯血管多為RCA；ST段抬高Ⅲ/Ⅱ≤1者，其罪犯血管多為L(zhǎng)CX。本組病例ST段抬高Ⅲ/Ⅱ>1者共78例，其中罪犯血管為RCA者63例，敏感度和特異度分別為78.7%和85.7%；ST段抬高Ⅲ/Ⅱ≤1者23例，其罪犯血管為L(zhǎng)CX者16例，敏感度和特異度分別為72.7%和89.8%。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，當(dāng)急性下壁心肌梗死的ST段抬高Ⅲ/Ⅱ>1時(shí)，其罪犯血管多為RCA，敏感度和特異度分別為63%和88%，與本研究結(jié)果相一致。也有研究發(fā)現(xiàn)，急性下壁心肌梗死RCA閉塞，ST段抬高一般發(fā)生在下壁導(dǎo)聯(lián)或右心前導(dǎo)聯(lián)，在RCA閉塞組，心電圖ST段抬高Ⅲ/Ⅱ比值>1者占78%，在LCX閉塞組，心電圖ST段抬高Ⅲ/Ⅱ比值>1者占44%[5]。因此，STⅢ抬高>STⅡ抬高被認(rèn)為是判斷RCA閉塞的敏感指標(biāo)。

ⅠaVL導(dǎo)聯(lián)ST段下移也多見(jiàn)于RCA閉塞，本組病例ⅠaVL導(dǎo)聯(lián)ST段下移者82例，其中罪犯血管為RCA閉塞者74例，敏感度和特異度分別為94.8%和63.6%，與文獻(xiàn)報(bào)道的97.5%和93.9%[1]相仿。而ⅠaVL無(wú)下移或抬高者19例，LCX閉塞者14例，敏感度和特異度分別為70.0%和95.0%，均略高于文獻(xiàn)報(bào)道的54.5%和75.0%[1]。表明下壁心肌梗死合并ⅠaVL導(dǎo)聯(lián)ST段下移，提示RCA閉塞，特異性較高。

早在1998年，Kosuge等[6]提出STV3下移/STⅢ升高也可作為鑒別閉塞血管是LCX還是RCA的指標(biāo)，從而為臨床上快速判斷與相應(yīng)治療提供了幫助；比值若小于0.5，高度提示RCA近端，。目前，可以用來(lái)解釋這種判斷標(biāo)準(zhǔn)的一種機(jī)制是當(dāng)右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞時(shí)，由于下壁ST段抬高引起前壁導(dǎo)聯(lián)的ST段下移，下移的程度與上抬的幅度相近；在右冠狀動(dòng)脈近端閉塞時(shí)，右室缺血可以使前壁胸前導(dǎo)聯(lián)(V1～V4)的ST段抬高，而下壁心肌梗死可引起前壁胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，綜合分析，此時(shí)胸前導(dǎo)聯(lián)ST段下移較輕，STV3/STⅢ值較??；在LCX閉塞時(shí)，多數(shù)會(huì)累及后壁、下壁，而且后壁與前壁之間的心電向量往往明顯強(qiáng)于下壁與前壁之間的向量，前壁導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低可能與后壁心肌梗死的關(guān)系更大，受到下壁、后壁的共同影響，前壁胸前導(dǎo)聯(lián)ST段的下移程度較重，故相應(yīng)的比值增大，利用這些特點(diǎn)，可以用V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低程度和Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高程度之比來(lái)判斷閉塞的冠狀動(dòng)脈[7]。

不同罪犯血管造成急性下壁心肌梗死后的心電圖改變：STV3/STⅢ≤0.5共64例，其中RCA 近端閉塞49例，判斷RCA近端病變的敏感度和特異度分別為93.8%和64.1%，其敏感度較高，提示罪犯血管為RCA近端可能性較大；0.5≤STV3/STⅢ≤1.2共21例，其中RCA遠(yuǎn)端閉塞17例，判斷RCA遠(yuǎn)端病變的敏感度和特異度為82.3%和95.2%，其敏感度較高，提示罪犯血管為RCA遠(yuǎn)端可能性較大；STV3/ STⅢ> 1.2共16例，其中LCX閉塞11例，診斷LCX閉塞的敏感度和特異度分別為81.8%、94.1%，即對(duì)于下壁心肌梗死，如果STV3/ STⅢ> 1.2，罪犯血管為L(zhǎng)CX的可能性較大，排除率也高。本研究觀察到的較文獻(xiàn)報(bào)道[1]的敏感度91%、84%、84%和特異度95%、93%、91%偏低，考慮與冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果描述的詳細(xì)程度有關(guān)。但Stvliadis等[8]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)STV3/STⅢ<0.5時(shí)，診斷RCA近端病變的敏感度和特異度分別為80.7%和86.7%。結(jié)果表明，不同罪犯血管造成急性下壁心肌梗死后心電圖改變：V3導(dǎo)聯(lián)的ST壓低/Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的ST抬高，有助于鑒別罪犯血管。

總之，體表心電圖對(duì)急性下壁心肌梗死有較好的定位診斷價(jià)值，但冠狀動(dòng)脈不是單純的由RCA、LCX、LAD組成，還有對(duì)角支、鈍緣之、左室后降支、右室后降支等，且存在多支血管病變。冠狀動(dòng)脈雙支或多支病變及冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)的個(gè)體差異在一定程度上可能會(huì)影響到心電圖改變與罪犯血管的關(guān)系，此方面有待進(jìn)一步研究。冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果的描述及操作者的水平也會(huì)影響結(jié)果的分析，但罪犯血管導(dǎo)致的心電圖改變應(yīng)是最主要的。因此，研究體表心電圖對(duì)及早判斷急性下壁心肌梗死的罪犯血管仍有重要價(jià)值。但鑒于本研究為回顧性研究，心電圖呈動(dòng)態(tài)變化，某些患者最早期的心電圖未能及時(shí)獲得，故與既往研究數(shù)據(jù)存在差異；而對(duì)于某些下壁心肌梗死的患者，同時(shí)合并前降支遠(yuǎn)端的閉塞，心電圖未能體現(xiàn)出來(lái)；另外，對(duì)于多支血管病變的患者，心電圖表現(xiàn)會(huì)有相互抵消，故心電圖本身存在一定局限性。

利益沖突：無(wú)