李瑩瑩 裕麗 王海燕 鐘優(yōu)

100730 北京醫(yī)院心內(nèi)科 國家老年醫(yī)學(xué)中心

升主動脈內(nèi)徑與主動脈瓣返流嚴(yán)重程度及主動脈夾層的發(fā)生風(fēng)險密切相關(guān)。目前，經(jīng)胸超聲心動圖已廣泛用于升主動脈內(nèi)徑的測量和升主動脈擴(kuò)張的篩查。近期研究發(fā)現(xiàn)，升主動脈內(nèi)徑與年齡和體型大小等相關(guān)，但結(jié)果并不一致。本研究通過經(jīng)胸超聲心動圖測量健康成年人的升主動脈內(nèi)徑，探討升主動脈內(nèi)徑與年齡、性別、身高、體重和血壓等的相關(guān)性。

1 對象和方法

1.1 研究對象

2013年5～11月在北京醫(yī)院體檢中心體檢的健康志愿者共2 039名，其中男性1 267名，女性772名，年齡18～89歲，平均(46.9±12.3)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有受試者均為進(jìn)行健康體檢者，無高血壓、冠心病、糖尿病、心律失常、肺部疾病、結(jié)締組織病、肝腎疾病、腦血管疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)和妊娠，查體心臟無陽性體征。

1.2 研究方法

1.2.1 主要儀器 IE33超聲診斷儀(飛利浦公司，荷蘭)經(jīng)胸心臟探頭頻率1.5～3.5 MHz。檢查時囑受試者平靜呼吸。

1.2.2 升主動脈內(nèi)徑測量 超聲心動圖由一名經(jīng)驗(yàn)豐富的技師和一名經(jīng)驗(yàn)豐富的判讀醫(yī)師按照預(yù)先制定的統(tǒng)一方法進(jìn)行測量和判讀，受試者左側(cè)臥位，取胸骨旁左心室長軸切面，在舒張末期主動脈竇上緣1.0 cm處，垂直于血管壁測量從回聲內(nèi)緣至內(nèi)緣的升主動脈內(nèi)徑，或測量升主動脈近端的最大徑線。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

入選的2 039名健康受試者，男性1 267名(62.1%)，女性772名(37.9%)，平均年齡(46.9±12.3)歲，平均身高(167.6±7.9)cm，平均體重(70.0±12.6)kg，平均體質(zhì)指數(shù)(24.8±3.4)kg/m2，平均收縮壓(127.7±17.2)mmHg，平均舒張壓(79.6±9.4)mmHg。升主動脈的平均內(nèi)徑為(29.4±3.7)mm。

2.2 單因素和多因素分析

對升主動脈內(nèi)徑的有顯著影響的因素有性別(P<0.001)和年齡(P<0.001)，而身高(P=0.899)、體重(P=0.982)、體重指數(shù)(P=0.915)、收縮壓(P=0.612)和舒張壓(P=0.806)等均對升主動脈內(nèi)徑無顯著影響。多因素逐步回歸分析顯示，經(jīng)校正體質(zhì)指數(shù)、收縮壓和舒張壓后，年齡(OR=0.500，95%CI：0.465～0.534，P<0.001)和性別(OR=-0.349，95%CI：-0.383～-0.314，P<0.001)與升主動脈內(nèi)徑獨(dú)立相關(guān)。

2.3 不同性別和年齡組比較

入選的男性受試者的升主動脈內(nèi)徑平均為(30.4±3.5 mm)，女性受試者的升主動脈內(nèi)徑平均為(27.7±3.5)mm，男性顯著高于女性(P<0.001)。

按10歲為一年齡段，將受試者分為不同年齡組。受試者按年齡組，其中18～29歲組(171例)升主動脈的平均內(nèi)徑為(26.0±2.8)mm，30～39歲組(381例)升主動脈的平均內(nèi)徑為(27.3±2.8)mm，40～49歲組(673例)升主動脈的平均內(nèi)徑為(29.2±3.2)mm，50～59歲組(537例)升主動脈的平均內(nèi)徑為(30.6±3.4)mm，60～69組(178例)升主動脈的平均內(nèi)徑為(32.0±4.1)mm，70歲以上組(99例)升主動脈的平均內(nèi)徑為(32.9±4.1)mm。不同年齡組的升主動脈內(nèi)徑多重比較發(fā)現(xiàn)，隨年齡增加，升主動脈內(nèi)徑逐漸增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)。

2.4 不同性別在不同年齡組比較

2.4.1 女性受試者按不同年齡分組 18～29歲組(72例)升主動脈的平均內(nèi)徑為(24.6±2.6)mm，30～39歲組(150例)升主動脈的平均內(nèi)徑為(25.4±2.2)mm，40～49歲組(230例) 升主動脈的平均內(nèi)徑為(27.3±2.7)mm，50～59歲組(209例)升主動脈的平均內(nèi)徑為(29.0±3.4)mm， 60～69組(76例)升主動脈的平均內(nèi)徑為(30.8±3.5)mm，70歲以上組(35例)升主動脈的平均為(31.4±3.4)mm。對女性受試者不同年齡組的升主動脈內(nèi)徑多重比較發(fā)現(xiàn)，隨年齡增加，升主動脈內(nèi)徑逐漸增加，除了18～29歲組和30～39歲組之間沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.066)，60～69歲組和70歲以上組之間無統(tǒng)計學(xué)差異外(P=0.317)，其他各組之間均有統(tǒng)計學(xué)差異(均為P<0.001)，見圖1。

2.4.2 男性受試者按不同年齡分組 18～29歲組(99例)升主動脈的平均內(nèi)徑為(27.0±2.6)mm；30～39歲組(231例)升主動脈的平均內(nèi)徑為(28.5±2.5)mm；40～49歲組(443例)升主動脈的平均內(nèi)徑為(30.2±3.0)mm；50～59歲組(328例)升主動脈的平均內(nèi)徑為(31.6±2.9)mm；60～69組(102例)升主動脈的平均內(nèi)徑為(32.9±3.5)mm；70歲以上組(64例)升主動脈的平均為(33.8±4.2)mm。對男性受試者不同年齡組的升主動脈內(nèi)徑多重比較發(fā)現(xiàn)，隨年齡增加，升主動脈內(nèi)徑逐漸增加，除了60～69歲組和70歲以上組之間無統(tǒng)計學(xué)差異外(P=0.079)，其他各組間均有統(tǒng)計學(xué)差異(均為P<0.001)，見圖1。

圖1 男性和女性不同年齡的升主動脈內(nèi)徑比較

3 討論

隨著影像技術(shù)的不斷提高，現(xiàn)在有多種影像技術(shù)用于升主動脈成像，但尚無統(tǒng)一的、廣泛認(rèn)可的方法來規(guī)范對于主動脈的測量。由于無創(chuàng)、便捷等優(yōu)勢，超聲心動圖是臨床實(shí)踐中評估主動脈根部最常用的技術(shù)。目前推薦經(jīng)胸超聲心動圖常規(guī)用于胸主動脈檢查。近年來，成像質(zhì)量的提高和諧波成像技術(shù)明顯改善經(jīng)胸超聲心動圖對于主動脈的評估能力。本研究根據(jù)美國超聲心動圖學(xué)會在1978年提出主動脈根部測量的標(biāo)準(zhǔn)[1]，均取胸骨旁長軸切面對升主動脈的測量。

大動脈內(nèi)徑的測量結(jié)果隨心動周期和檢查技術(shù)方法的不同而不同。本研究采用了舒張末期從主動脈根部回聲內(nèi)緣到回聲內(nèi)緣的測量方法。國內(nèi)外的研究多采用回聲前緣至前緣的方法，EMINCA研究建立了中國漢族健康成年人大動脈內(nèi)徑的正常參考值，該研究采用了從回聲前緣到回聲前緣的方法。但是，由于測量方法不同，與EMINCA研究結(jié)果相比，本研究中健康成年人各年齡段升主動脈內(nèi)徑均略小2.0～4.0 mm。這與Muraru等[2]的研究一致，認(rèn)為舒張末期從回聲內(nèi)緣到內(nèi)緣的方法測量升主動脈內(nèi)徑較前緣到前緣的方法小2.0 mm。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展和圖像處理的不斷優(yōu)化，超聲心動圖的分辨率也不斷改善，采用從回聲內(nèi)緣到回聲內(nèi)緣的方法直接測量主動脈內(nèi)徑可能更接近主動脈內(nèi)徑的真實(shí)數(shù)值。

性別和年齡對升主動脈內(nèi)徑的測量值有影響。本研究發(fā)現(xiàn)，男性升主動脈內(nèi)徑顯著高于女性，成年男性的測量值在不同年齡組均比女性大2.0～3.0 mm。這與大部分的報道一致[3-5]，國內(nèi)較大規(guī)模的前瞻性研究EMINCA研究也得出類似結(jié)論[6]。同時，本研究發(fā)現(xiàn)，無論男性、女性，升主動脈內(nèi)徑均隨年齡增加而增加，年齡每增加10歲，升主動脈內(nèi)徑增加約1.0 mm。機(jī)制可能與隨增齡，主動脈的彈性纖維變薄或者破碎有關(guān)。彈力板通常的向心性走向被打亂，同時膠原及基質(zhì)增加，出現(xiàn)升主動脈逐漸擴(kuò)張。研究證實(shí)，成年人年齡每增加10歲，主動脈根部直徑增加0.7～1.0 mm[3-5]。因此，在臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)不同性別和年齡分層制定不同正常參考值。本研究還發(fā)現(xiàn)，無論男性還是女性，60～69歲組和70歲以上組升主動脈內(nèi)徑均無明顯差異。這可能與高齡老年人升主動脈的僵硬度明顯增加，導(dǎo)致升主動脈可擴(kuò)張性下降有關(guān)。

許多研究發(fā)現(xiàn)升主動脈內(nèi)徑與體型大小有關(guān)[8-10]。有研究者認(rèn)為，應(yīng)標(biāo)化體表面積以去除體型大小對測量值的生理影響[11-12]。本研究則發(fā)現(xiàn)，升主動脈內(nèi)徑與體重、身高和體質(zhì)指數(shù)等無線性相關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為[7]，主動脈根部內(nèi)徑，特別是主動脈竇主要與身高有關(guān)；也有學(xué)者認(rèn)為主動脈根部，包括升主動脈內(nèi)徑主要與體重有關(guān)[5]。研究之間的差異可能與入選人群年齡、性別和超重人群比例等因素有關(guān)。總之，體型大小對升主動脈內(nèi)徑的影響，目前仍無統(tǒng)一認(rèn)識。

高血壓對升主動脈直徑的影響仍無定論。國內(nèi)學(xué)者發(fā)現(xiàn)[13]，升主動脈擴(kuò)張的高血壓患者，合并的心血管危險因素顯著高于升主動脈無擴(kuò)張的高血壓患者，但該研究并未分析血壓高低對升主動脈直徑的影響。本研究發(fā)現(xiàn)，血壓水平高低與升主動脈內(nèi)徑無關(guān)，這可能與我們的研究人群排除了高血壓患者有一定關(guān)系。目前，并無證據(jù)證實(shí)高血壓對升主動脈動脈瘤的擴(kuò)大有顯著影響[14-15]。

本研究的局限性為數(shù)據(jù)均來自一家醫(yī)院，研究人群絕大多數(shù)為漢族人，有關(guān)少數(shù)民族的資料未進(jìn)行分析。但本研究樣本量較大，年齡跨度大，有一定人群代表性。

臨床上判斷升主動脈是否擴(kuò)張并進(jìn)行動態(tài)評估十分重要。經(jīng)胸超聲心動圖可作為常規(guī)監(jiān)測手段。本研究采用從主動脈回聲內(nèi)緣至內(nèi)緣的測量方法，報告了不同性別和年齡段的升主動脈內(nèi)徑的范圍，并發(fā)現(xiàn)性別和年齡對升主動脈內(nèi)徑的測量值有顯著影響，故應(yīng)根據(jù)不同測量方法、不同性別和年齡制定正常參考值。

利益沖突：無