付永勇 李明 胡竹君

作者在臨床工作中遇到部分雙硫侖樣反應(yīng)以循環(huán)系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)，且合并心電圖異常、ST-T改變，易誤診為急性冠脈綜合征（ACS），如不能得到及時(shí)有效的治療，嚴(yán)重者可引起呼吸循環(huán)衰竭，危及生命。本文回顧性分析13例患者的臨床資料。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年2月至2017年2月三門縣中醫(yī)院和三門縣人民醫(yī)院收治的酷似ACS的的雙硫侖樣反應(yīng)13例，其中男12例，女1例，年齡18～63歲，平均（40.3±15.6）歲。雙硫侖樣反應(yīng)開始時(shí)間：＜5min 2例，5min～1h 9例，1h～7h 2例。13例患者近期均患有感染性疾病，其中呼吸道感染6例，牙周感染2例，消化道感染3例，泌尿生殖道感染2例。既往疾病：慢性支氣管炎3例，原發(fā)性高血壓2例，心房顫動1例，血脂異常2例，2型糖尿病2例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1例，所有患者既往均無抗生素及乙醇過敏史。

1.2 使用抗生素和飲酒情況 涉及抗生素包括頭孢哌酮舒巴坦（5例）、甲硝唑（3例）、呋喃唑酮（2例）、頭孢唑啉（1例）、頭孢拉定（1例）及頭孢曲松（1例）。給藥方式為靜脈給藥（11例）和口服給藥（2例）。飲酒種類為白酒（8例）、紅酒（3例）及啤酒（2例）。使用抗生素與飲酒的時(shí)間關(guān)系：先使用抗生素再飲酒11例，其中使用抗生素當(dāng)天飲酒9例，使用抗生素后2d～7d飲酒2例；先飲酒再使用抗生素2例。

1.3 臨床表現(xiàn) 胸痛6例，胸悶7例，呼吸困難6例，心慌11例，頭暈頭痛6例，惡心嘔吐7例，嗜睡2例，其中2例訴有瀕死感，1例伴有暈厥。體格檢查：呼吸＞20次/min 6例，心率＞100次/min 11例，顏面部潮紅13例，煩躁不安3例，血壓一過性下降10例。

1.4 心電圖特征 ST段抬高2例，抬高幅度0.15～0.3mV；ST段壓低11例，壓低幅度0.1～0.3mV；T波倒置6例。竇性心動過速8例，頻發(fā)房性早搏3例，頻發(fā)室性早搏4例，快室率心房顫動1例。

1.5 心肌酶和肌鈣蛋白變化 血清肌酸激酶升高＞3倍4例，乳酸脫氫酶升高＞3倍3例，肌酸激酶同工酶輕微升高但小于正常值2倍1例，肌鈣蛋白均在正常范圍。經(jīng)連續(xù)監(jiān)測，心肌酶、肌鈣蛋白無明顯動態(tài)演變。

1.6 治療 所有患者入院后給予臥床休息、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂等處理，個(gè)別飲酒量較大者給予催吐、洗胃處理，胸痛者給予硝酸甘油針微泵靜脈推注，血壓下降者給予多巴胺針升壓及地塞米松針抗過敏，嗜睡患者給予納洛酮針催醒治療，快室率心房顫動患者給予去乙酰毛花苷針靜推治療。2例心電圖ST段抬高患者，考慮不能除外合并急性心肌梗死，予轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行急診冠脈造影檢查。

1.7 轉(zhuǎn)歸 11例心電圖ST段壓低患者在2h內(nèi)癥狀明顯緩解，血壓恢復(fù)正常，6h內(nèi)心肌酶恢復(fù)正常，肌鈣蛋白多次復(fù)查正常，12～24h所有癥狀消失，心電圖恢復(fù)正常；2例心電圖ST段抬高患者經(jīng)上級醫(yī)院行急診冠脈造影檢查未發(fā)現(xiàn)明顯冠脈狹窄。所有患者均康復(fù)出院，無一例死亡。經(jīng)6～12個(gè)月門診或電話隨訪，13例患者均未再出現(xiàn)先前的癥狀。

2 討論

雙硫侖是一種古老的戒酒藥物，主要用于慢性酒精中毒的輔助治療，可抑制乙醛脫氫酶、多巴胺β羥化酶，使乙醇的中間代謝產(chǎn)物乙醛不能正常轉(zhuǎn)化為乙酸，從而引起體內(nèi)乙醛蓄積的中毒反應(yīng)［1］，主要表現(xiàn)為頭痛頭暈、惡心嘔吐、上腹疼痛、顏面部潮紅、胸悶氣短、出汗、嗜睡、心慌等癥狀，即雙硫侖樣反應(yīng)，讓酗酒者產(chǎn)生恐懼，不敢再飲酒，最終達(dá)到戒酒的目的。某些抗生素具有與雙硫侖分子結(jié)構(gòu)十分相似的甲硫四氮唑取代基，可競爭性拮抗乙醛脫氫酶，從而導(dǎo)致雙硫侖樣反應(yīng)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)驚厥、過敏性休克、心肌梗死、急性心力衰竭、呼吸衰竭等并發(fā)癥，甚至危及生命［2］。雙硫侖樣反應(yīng)多發(fā)生在用藥與飲酒后30min～1h內(nèi)，最快5min內(nèi)即可發(fā)作，＞1～2h后發(fā)作者極少，癥狀一般在2h左右逐漸緩解。引起雙硫侖樣反應(yīng)的藥物以頭孢菌素類最多，其次是硝基咪唑類［3］，其中以頭孢哌酮或頭孢哌酮舒巴坦引起的雙硫侖樣反應(yīng)發(fā)生率最高，且癥狀最嚴(yán)重［4］，本組數(shù)據(jù)顯示頭孢哌酮舒巴坦引起的雙硫侖樣反應(yīng)病例數(shù)最多，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。一般認(rèn)為，使用此類抗生素期間及停藥后7d內(nèi)應(yīng)盡量避免飲酒或進(jìn)食含有酒精的飲料和食物。

雙硫侖樣反應(yīng)發(fā)作時(shí)，血中乙醛濃度急劇升高，而乙醛的毒性大約是乙醇的10倍，具有一定的心肌毒性和致心律失常作用，可提高交感神經(jīng)興奮性，導(dǎo)致心率增快、心肌耗氧量增加，使心肌舒張期縮短，造成冠狀動脈灌注壓降低，冠狀動脈內(nèi)血流量減少，并引起心電圖ST-T缺血性變化及心肌酶暫時(shí)性升高，易誤診為ACS［5］。對于原有冠心病或潛在冠心病患者還易誘發(fā)冠狀動脈痙攣，導(dǎo)致心肌缺血加重，甚至引起惡性心律失常、心絞痛、心肌梗死、急性左心衰竭等嚴(yán)重后果［6］。本組13例患者皆有胸痛或胸悶、呼吸困難等類似“心絞痛”癥狀，部分患者伴有瀕死感、煩躁、暈厥、低血壓癥狀，其中11例出現(xiàn)ST段壓低，2例出現(xiàn)ST段抬高，6例出現(xiàn)T波倒置，部分患者出現(xiàn)心肌酶短暫升高，臨床特征與ACS極其相似，易引起誤診誤治，但結(jié)合抗生素使用史及飲酒史，首先考慮雙硫侖樣反應(yīng)引起冠狀動脈內(nèi)血流量減少而出現(xiàn)的循環(huán)系統(tǒng)癥狀。其中2例出現(xiàn)ST段抬高，但經(jīng)冠脈造影檢查未發(fā)現(xiàn)明顯冠脈狹窄，考慮由冠脈動脈痙攣引起。經(jīng)積極治療后患者癥狀多在2h內(nèi)緩解，血壓恢復(fù)正常，心電圖、心肌酶快速恢復(fù)正常，肌鈣蛋白持續(xù)正常，未出現(xiàn)ACS所特有的心電圖、心肌酶譜及肌鈣蛋白的動態(tài)演變過程，且后期隨訪均無復(fù)發(fā)，驗(yàn)證了前期雙硫侖樣反應(yīng)診斷的準(zhǔn)確性。值得注意的是除頭孢菌素類、硝基咪唑等抗生素能引起雙硫侖樣反應(yīng)外，一些降糖藥物如氯磺丙脲、苯乙雙胍等及其他藥物如華法林和霍香正氣口服液、藥酒及含乙醇的外用搽劑和飲料等均可引起雙硫侖樣反應(yīng)。

綜上所述，雙硫侖樣反應(yīng)是人體內(nèi)乙醛蓄積的中毒反應(yīng)，可引起冠狀動脈灌注量減少，甚至誘發(fā)冠狀動脈痙攣，臨床特征有時(shí)酷似ACS，易引起誤診誤治。臨床醫(yī)生診治過程中應(yīng)仔細(xì)詢問患者用藥史及飲酒史，注意動態(tài)觀察心電圖、心肌酶和肌鈣蛋白的變化規(guī)律，做到準(zhǔn)確診斷，減少誤診。