鮑淑君 王征

膽總管結(jié)石是肝膽外科常見(jiàn)的疾病之一，若不及時(shí)治療易引起急性胰腺炎或膽道阻塞等疾?。?］。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）已經(jīng)成為臨床上治療膽總管結(jié)石的首選方法，其具有創(chuàng)傷小、疼痛較輕且術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，但也會(huì)發(fā)生消化道出血、急性胰腺炎等術(shù)后并發(fā)癥［2-3］。膽總管結(jié)石患者常合并有明顯的焦慮或抑郁情緒，因此這些患者護(hù)理中應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理［4］。集束化護(hù)理是一組護(hù)理干預(yù)措施，其中每個(gè)元素均經(jīng)過(guò)證實(shí)可以改善患者結(jié)局，集束化護(hù)理在于將這些元素共同實(shí)施以獲取比單獨(dú)執(zhí)行更好的結(jié)局［5］。本文探討集束化護(hù)理在老年患者行ERCP術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月1日至2016年12月31日本院老年膽總管結(jié)石患者190例。納入標(biāo)準(zhǔn)［6］：（1）均有不同程度的腹痛、發(fā)熱、黃疸等臨床癥狀，經(jīng)腹部影像學(xué)檢查（超聲或CT）確診為膽總管結(jié)石；（2）年齡≥65歲；（3）接受ERCP手術(shù)；（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并急性化膿性膽管炎；（2）合并肝膽系統(tǒng)內(nèi)其他部位結(jié)石；（3）既往有肝病者；（4）合并嚴(yán)重的心腎疾病、血液病及腫瘤性疾病及不能耐受手術(shù)治療；（5）既往曾接受肝膽胰手術(shù)；（6）合并急性胰腺炎；（7）因ERCP手術(shù)失敗轉(zhuǎn)腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)；（8）對(duì)碘造影劑過(guò)敏。所有患者均由授權(quán)人簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組兩組間性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、文化程度、結(jié)石數(shù)量及分布情況、合并癥等方面，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方法 所有患者入院后均根據(jù)原發(fā)疾病給予相應(yīng)的內(nèi)科治療并積極完善術(shù)前檢查，接受ERCP手術(shù)治療。采用OLYMPUS公司生產(chǎn)的電子十二指腸鏡（OLYMPUS-JF140）和電子膽道鏡系統(tǒng)（OLYMPUS.I’20）進(jìn)行手術(shù)，造影劑為30%～40%的泛影葡胺注射液。術(shù)前常規(guī)行碘過(guò)敏實(shí)驗(yàn)，術(shù)前肌肉注射山莨菪堿10mg，麻醉成功后取左側(cè)臥位，十二指腸鏡進(jìn)入至十二指腸降段找到大乳頭后改為俯臥位并將鏡身拉直并調(diào)整內(nèi)鏡使乳頭位于視野正中，由乳頭處插入造影導(dǎo)管并注入造影劑使得膽管樹(shù)顯影。發(fā)現(xiàn)結(jié)石后將十二指腸乳頭切開(kāi)并取出結(jié)石解除膽道梗阻。術(shù)后常規(guī)禁食24h，予抗生素應(yīng)用，維持水電解質(zhì)平衡，監(jiān)測(cè)血尿淀粉酶，注意觀察術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.3 護(hù)理方法 對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理，包括入院常規(guī)護(hù)理、按時(shí)記錄生命體征、遵醫(yī)囑用藥、翻身拍背、吸痰護(hù)理以及其他圍手術(shù)期的護(hù)理措施。觀察組患者給予集束化護(hù)理，所有護(hù)理措施同步進(jìn)行，建立相應(yīng)的規(guī)范流程嚴(yán)格執(zhí)行，并建立反饋制度，在患者出院時(shí)進(jìn)行護(hù)理滿意度調(diào)查，收集意見(jiàn)和建議并進(jìn)行改進(jìn)。主要包括：（1）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前協(xié)助醫(yī)師做好術(shù)前準(zhǔn)備，常規(guī)禁食禁飲、導(dǎo)尿。（2）健康宣教和心理護(hù)理：ERCP與傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)有較大區(qū)別，屬于微創(chuàng)手術(shù)，部分患者對(duì)于該項(xiàng)手術(shù)并不理解擔(dān)心手術(shù)失敗，且對(duì)于自己的病情擔(dān)心，常存在著焦慮、抑郁甚至恐懼心理，術(shù)前向患者進(jìn)行疾病相關(guān)的健康宣教，詳細(xì)解釋ERCP手術(shù)的目的及優(yōu)勢(shì)，幫助患者緩解術(shù)前焦慮和恐懼，對(duì)于焦慮癥狀特別明顯者匯報(bào)醫(yī)師后適當(dāng)加用鎮(zhèn)靜藥物。（3）病房環(huán)境：為患者營(yíng)造安靜、整潔的病房環(huán)境，制定合理飲食，保證患者充分休息與合理營(yíng)養(yǎng)。（4）術(shù)后呼吸道護(hù)理：術(shù)后協(xié)助患者進(jìn)行呼吸鍛煉，協(xié)助患者翻身扣背促進(jìn)排痰，對(duì)于痰液粘稠不易排出者給予適當(dāng)?shù)撵F化吸入治療。（5）術(shù)后護(hù)理：術(shù)后協(xié)助患者盡量保持半臥位，盡可能降低胃腸道壓力減少損傷，鼓勵(lì)患者及早下床活動(dòng)，及早拔出尿管，對(duì)于胃管進(jìn)行妥善固定，待腹脹減輕肛門排氣后及早拔除；術(shù)后嚴(yán)密觀察引流管情況，保持通暢，詳細(xì)記錄引流液量和性狀。（6）術(shù)后營(yíng)養(yǎng)：多數(shù)患者在術(shù)后均存在一定程度的營(yíng)養(yǎng)不良，協(xié)助醫(yī)師制定合適的營(yíng)養(yǎng)策略，術(shù)后早期常規(guī)禁食，應(yīng)注意補(bǔ)充液體滿足生理需要量，如患者可耐受及早開(kāi)通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

表1 兩組患者一般臨床資料比較（x±s）

1.4 觀察指標(biāo) （1）術(shù)后并發(fā)癥：如消化道穿孔、膽道感染、高淀粉酶血癥、消化道出血和急性胰腺炎等。（2）采用生活質(zhì)量綜合評(píng)估表（GQOL-74）［7］評(píng)估患者術(shù)后生活質(zhì)量，包括心理功能、生理機(jī)能、物質(zhì)功能和社會(huì)功能四個(gè)方面，總分為100分，分值越高治療效果越好。（3）手術(shù)前后焦慮抑郁評(píng)分：分別采用焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS）進(jìn)行評(píng)估［8］，共分為20個(gè)條目按照1-4級(jí)進(jìn)行焦慮和抑郁程度的評(píng)估，分?jǐn)?shù)越高表明焦慮抑郁程度越重。（4）住院時(shí)間和住院費(fèi)用。（5）護(hù)理滿意度：在患者出院時(shí)以調(diào)查問(wèn)卷形式收集結(jié)果，分為非常滿意、基本滿意和不滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS Version 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用（x±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較［n（%）］

2.2 兩組患者術(shù)后GQOL-74評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后GQOL-74評(píng)分比較［分，（x±s）］

2.3 兩組患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較（x±s）

2.4 兩組患者術(shù)后情緒比較 見(jiàn)表5。

表5 兩組患者手術(shù)前后情緒比較［分，（x±s）］

2.5 兩組患者護(hù)理滿意度比較 見(jiàn)表6。

表6 兩組患者護(hù)理滿意度比較［n（%）］

3 討論

微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展使既往需要剖腹手術(shù)的疾病通過(guò)微創(chuàng)甚至無(wú)創(chuàng)的方式即可解決，其主要方式是通過(guò)各種腔鏡手術(shù)實(shí)現(xiàn)，目前臨床上越來(lái)越多的外科手術(shù)采用腔鏡作為首選術(shù)式，主要得益于腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少和術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于一些合并多種基礎(chǔ)疾病的老年患者尤為適用［9］。

傳統(tǒng)護(hù)理模式雖然強(qiáng)調(diào)圍手術(shù)期護(hù)理，即在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后給予相應(yīng)的護(hù)理，但對(duì)于一些細(xì)節(jié)問(wèn)題仍存在諸多缺陷，尤其是對(duì)于患者的心理和情緒狀況常難以獲得重視和解決。近年來(lái)隨著護(hù)理學(xué)的發(fā)展，“以患者為中心”的護(hù)理觀念不但注重患者疾病本身的康復(fù)，更重要的是兼顧患者的心理、情緒狀況，關(guān)鍵在于預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量［10］。集束化護(hù)理是近年來(lái)提出的一種全新理念的護(hù)理措施，其含義是將每個(gè)經(jīng)證實(shí)能夠改善臨床結(jié)局的護(hù)理元素組合起來(lái)，其達(dá)到的護(hù)理效果比單獨(dú)執(zhí)行每個(gè)護(hù)理元素更能改善臨床結(jié)局，并結(jié)合具體病例應(yīng)用［11］。陳美珠等［12］研究認(rèn)為，對(duì)于肝癌行經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）手術(shù)的患者實(shí)施集束化護(hù)理后患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）疼痛評(píng)分較常規(guī)護(hù)理組均有明顯降低，且術(shù)后24h和48h的睡眠質(zhì)量、精神狀態(tài)和食欲，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本資料中觀察組患者實(shí)施集束化護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。作者認(rèn)為術(shù)后并發(fā)癥的降低得益于集束化護(hù)理的實(shí)施，相對(duì)于常規(guī)護(hù)理不但更加全面，也更加細(xì)致，將重點(diǎn)放在預(yù)防，明顯減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。觀察組患者術(shù)后GQOL-74各項(xiàng)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，術(shù)后兩組患者SAS評(píng)分和SDS評(píng)分較術(shù)前有明顯降低，且觀察組降低更為明顯，觀察組住院時(shí)間及住院費(fèi)用均明顯小于對(duì)照組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明集束化護(hù)理使患者術(shù)后生活質(zhì)量明顯提高，減輕術(shù)后疼痛及不良情緒，住院時(shí)間和費(fèi)用也明顯減少，且護(hù)理滿意度也明顯提高。