鄭芝 王以瑞 符新春

肺癌是常見(jiàn)的一種惡性腫瘤，目前手術(shù)仍為其主要治療方法［1］。胸腔鏡肺癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快及疼痛輕等特點(diǎn)，但術(shù)后仍有較強(qiáng)的疼痛感，故有效控制術(shù)后疼痛尤為重要［2］。胸椎旁神經(jīng)阻滯主要是指局部麻醉藥物注射在出椎間孔的脊神經(jīng)附近椎旁間隙，阻滯該側(cè)的交感、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，從而達(dá)到同側(cè)鎮(zhèn)痛與軀體麻醉效果的一種方法［3］。胸椎旁神經(jīng)阻滯具有操作簡(jiǎn)便、穿刺創(chuàng)傷小等特點(diǎn)。本文探討胸椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果及血清腫瘤標(biāo)志物影響，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年12月至2017年12月本院行胸腔鏡肺癌根治術(shù)肺癌患者86例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀(guān)察組與對(duì)照組，各43例。觀(guān)察組，男27例，女16例；年齡32～79歲，平均年齡（57.62±5.67）歲。體質(zhì)量45～84kg，平均體質(zhì)量（63.56±6.17）kg。對(duì)照組，男26例，女17例；年齡31～78歲，平均年齡（58.39±6.13）歲。體質(zhì)量46～85kg，平均體質(zhì)量（64.28±5.86）kg。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)證實(shí)，且ASA I～I(xiàn)I級(jí)；（2）年齡30～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肺、腎、肝等嚴(yán)重異常；（2）術(shù)前接受放療或者化療；（3）嚴(yán)重感染；（4）精神疾??；（5）哺乳期或妊娠期婦女。本項(xiàng)目經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；患者或者其家屬已簽訂知情同意書(shū)。

1.2 方法 兩組患者常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖和脈搏血氧飽和度。局部麻醉下行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，且行橈動(dòng)脈穿刺置管。兩組均行靜脈麻醉誘導(dǎo)氣管插管。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05mg/kg，異丙酚2mg/kg，舒芬太尼0.5μg/kg，羅庫(kù)溴銨1mg/kg。麻醉維持：異丙酚2～4mg/（kg·min），間斷靜脈注射維庫(kù)溴銨0.04～0.08mg/kg、舒芬太尼5～10μg；維持PETCO24.67～6.00kPa。對(duì)照組：麻醉誘導(dǎo)前不進(jìn)行任何處理。觀(guān)察組：在神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下于麻醉誘導(dǎo)前行T4～5椎旁神經(jīng)阻滯，具體方法：患者取健側(cè)臥位，穿刺點(diǎn)選擇T4～5棘突向術(shù)側(cè)旁2.5cm，消毒鋪巾，利多卡因局部麻醉，連接神經(jīng)刺激器，使用22G穿刺針垂直于皮膚進(jìn)針，當(dāng)觸及橫突后，稍回退針，同時(shí)將穿刺針角度向上調(diào)整使其跨過(guò)橫突，進(jìn)針后觀(guān)察肋間肌運(yùn)動(dòng)，當(dāng)阻滯側(cè)肋間肌出現(xiàn)明顯肌顫搐反應(yīng)，則降低刺激電流0.4～0.6mA，若仍可見(jiàn)肋間肌出現(xiàn)肌顫搐反應(yīng)時(shí)，則回抽注射液，注入生理鹽水5ml，再給予0.5%羅哌卡因注射15ml。兩組患者術(shù)后均經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) （1）觀(guān)察兩組患者阻滯前、阻滯1h、24h、48h及出院時(shí)靜息和咳嗽疼痛視覺(jué)模擬（VAS）評(píng)分變化，評(píng)分為0～10分，無(wú)痛：0分；輕度疼痛：1～3分；中度疼痛：4～6分；重度疼痛：7～9分；劇烈疼痛：10分。（2）觀(guān)察兩組術(shù)后24h、48h自控靜脈鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)變化；（3）觀(guān)察兩組術(shù)前和術(shù)后24h血清腫瘤標(biāo)志物水平變化，包括鱗狀細(xì)胞癌抗原（SCC）、癌抗原 125（CA125）和癌胚抗原（CEA），分別于術(shù)前和術(shù)后24h抽取3 ml外周靜脈血，以離心半徑15cm轉(zhuǎn)速3000 r/min，離心10 min，分離血清，置于-20℃下保存待測(cè)，采用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定SCC、CA125和CEA含量，嚴(yán)格依據(jù)試劑說(shuō)明書(shū)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)定，儀器為羅氏cobase 601型電化學(xué)發(fā)光檢測(cè)儀，人SCC試劑盒（北京利米生物科技有限公司）、人CA125試劑盒（北京利米生物科技有限公司）、人CEA試劑盒（北京利米生物科技有限公司）；（4）觀(guān)察兩組術(shù)后不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布計(jì)量數(shù)據(jù)以（x±s）表示，用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組靜息和咳嗽VAS評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組靜息和咳嗽VAS評(píng)分比較［分（x±s）］

2.2 兩組術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較（x±s）

2.3 兩組血清腫瘤標(biāo)志物水平比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)前和術(shù)后24h血清腫瘤標(biāo)志物水平比較（x±s）

2.4 兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較［n（%）］

3 討論

隨著近年來(lái)環(huán)境污染加重及生活方式的改變，肺癌發(fā)病率呈不斷上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響人們生活質(zhì)量和身心健康［4］。大部分肺癌起源于支氣管黏膜上皮，目前對(duì)于肺癌具體發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，認(rèn)為主要與吸煙、職業(yè)致癌因子、空氣污染、飲食與營(yíng)養(yǎng)、電離輻射及遺傳和基因改變等密切相關(guān)［5］。

手術(shù)后疼痛不僅帶來(lái)感覺(jué)上的不適，也會(huì)致使患者出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)紊亂和代謝紊亂，且產(chǎn)生一系列術(shù)后并發(fā)癥，故良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛能夠抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，且可降低術(shù)后并發(fā)癥，并能有效減輕患者疼痛，使其早日康復(fù)［6］。胸椎旁神經(jīng)阻滯即將局部麻醉藥物注入椎旁間隙，使注射部位同側(cè)鄰近的多個(gè)交感、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)神經(jīng)纖維產(chǎn)生阻滯。本資料結(jié)果表明，觀(guān)察組術(shù)后24h、48h自控靜脈鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)少于對(duì)照組，觀(guān)察組阻滯1h、24h、48h、出院時(shí)VAS評(píng)分低于同期對(duì)照組，表明胸椎旁神經(jīng)阻滯可降低術(shù)后疼痛，具有良好鎮(zhèn)痛效果。近年來(lái)研究報(bào)道顯示腫瘤標(biāo)志物對(duì)肺癌的病情監(jiān)測(cè)、手術(shù)治療、預(yù)后評(píng)估及診斷具有一定臨床價(jià)值［7］。本資料結(jié)果表明，兩組術(shù)前和術(shù)后24h SCC、CA125和CEA比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明胸椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)腫瘤標(biāo)志物無(wú)明顯影響。