朱冬生 潘小英 吳菁 劉倩 盧建 郭莉

(1.廣東省婦幼保健院 兒童保健科，廣東 廣州 511442；2.廣東省婦幼保健院醫(yī)學(xué)遺傳中心，廣東 廣州 511442)

性發(fā)育不全是遺傳咨詢中的常見問題[1-3]。本例病例為女性性發(fā)育不全，但患者自12歲起喜著男性裝扮，外觀貌似男性。因此在遺傳咨詢中要判斷患者的生理性別，同時(shí)還應(yīng)關(guān)心其心理問題。微陣列分析技術(shù)(chromosomal microarray analysis，CMA)可以更準(zhǔn)確地判斷患者的染色體變異，對遺傳咨詢有很大的幫助。

1 資料與方法

1.1 病史資料 患者社會性別為女性，年齡16歲。因原發(fā)性閉經(jīng)于2019年7月8日廣東省婦幼保健院就診?；颊咦杂赘改鸽x異，和父親與祖母一起生活，智力在正常范圍內(nèi)，自12歲起開始喜歡男性裝扮。就診時(shí)其發(fā)型和服飾均為男性或中性裝扮，外觀貌似男性。其母親稱其性取向沒有問題，曾處過男朋友。體格檢查：身高165cn，體重55kg。面容：嘴唇較厚，面容略顯異常。乳房未發(fā)育，外陰陰毛稀疏，陰蒂及大小陰唇發(fā)育尚可，可見頸蹼。

1.2 材料與方法 經(jīng)腹部超聲檢查為本院常規(guī)超聲檢查方法。X線骨齡測定為本院常規(guī)骨齡測定方法。性激素檢查方法為化學(xué)發(fā)光免疫檢測法。染色體G顯帶核型分析方法為本院常規(guī)染色體G顯帶核型分析方法。CMA方法采用美國 Affymetrix 公司的Cytoscan 750K芯片對拷貝數(shù)變異進(jìn)行分析，按實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格進(jìn)行 DNA提取、雜交和全基因組掃描等操作并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，查詢OMIM、UCSC、ISCA、DGV、DECIPHER等數(shù)據(jù)庫[4，5]。

1.2.1 輔助檢查結(jié)果 2019年9月本院經(jīng)腹部超聲檢查提示為幼稚子宮，雙卵巢因腸氣回聲遮擋顯示不清。雙腎上腺區(qū)未見明顯異?；芈?。X線骨齡檢測提示實(shí)際骨齡約15歲。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 2019年3月外院性激素檢查結(jié)果:FSH=44.23m IU/ml，LH=29.86mIU/ml，E2=37.07pmol/L，T=0.46nmol/L。本院染色體核型分析結(jié)果為 46,X,der(X)t(X:?)(q27:?) 。本院CMA檢測結(jié)果(根據(jù)人類細(xì)胞遺傳學(xué)國際命名體制)：arr[hg19] Xp22.33q11.1(168,551-61,897,839)x3，Xq27.3q28(143,456,338-155,233,098)x1。結(jié)果提示：檢測出致病性CNV。發(fā)現(xiàn)X染色體Xp22.33-q11.1位置發(fā)生重復(fù)，片段大小約61.7Mb；X染色體Xq27.3-q28位置發(fā)生缺失，片段大小約11.8Mb。

1.2.3 遺傳咨詢 本例結(jié)合病史、輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，可以診斷為女性性發(fā)育不全。因其身高在正常范圍，不似典型的Turner綜合征。因其外觀貌似男性，本例要和兩性畸形、腎上腺皮質(zhì)增生癥(女胎男性化)和雄激素不敏感綜合征進(jìn)行鑒別[1-3]。

經(jīng)過和患者的溝通交流，充分了解患者的意愿。最后，本例的治療采用激素替代治療方案?；颊呓窈蟮纳龁栴}，如果需要，可以建議采用輔助生殖技術(shù)。因患者染色體異常，如要生育，最好使用第三方供卵[1-3]。

2 討論

性發(fā)育不全是遺傳咨詢中的常見問題。咨詢者首先要從患者的性腺、內(nèi)外生殖器、第二性征、核型等層面判斷患者的性別，再結(jié)合患者的社會性別和患者自身的意愿，給患者以幫助。本例患者，從生理的各個(gè)層面判斷均為女性，社會性別為女性，本人亦愿意作為女性。因此采用女性激素替代治療，可以刺激乳房和生殖器的發(fā)育，幫助她可以有更好的生理和心理狀態(tài)，能夠更好地適應(yīng)社會生活。

本例患者CMA結(jié)果提示：檢測出致病性CNV。發(fā)現(xiàn)X染色體Xp22.33-q11.1位置發(fā)生重復(fù)，片段大小約61.7Mb；X染色體Xq27.3-q28位置發(fā)生缺失，片段大小約11.8Mb。查閱文獻(xiàn)提示[6,7]：Xq26-Xq28區(qū)域是維持女性卵巢功能和生育能力的關(guān)鍵區(qū)域，該區(qū)域缺失可出現(xiàn)原發(fā)性或繼發(fā)性閉經(jīng)等卵巢發(fā)育不良癥狀。本例患者X長臂缺失在此范圍內(nèi)，所以本例患者的卵巢發(fā)育不良癥狀源于該區(qū)域缺失。本例患者身高在正常范圍，骨骼發(fā)育也無異常，不似典型的Turner綜合征的表現(xiàn)，提示該區(qū)域的缺失不影響骨骼發(fā)育。本例患者Xp22.33-q11.1位置發(fā)生重復(fù)。X染色體部分三體因?yàn)閄染色體失活的原因，通常臨床表現(xiàn)較輕。

性發(fā)育不全的患者應(yīng)從患者生理的各個(gè)層面判斷其性別，并根據(jù)患者的社會性別和患者意愿給其幫助。CMA技術(shù)可以較常規(guī)染色體核型分析技術(shù)更準(zhǔn)確地判斷患者的染色體異常改變，可以幫助更好地進(jìn)行遺傳咨詢。