張?chǎng)?，盧 穎，徐菊芳

（上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬醫(yī)院，上海 201100）

血液透析（hemodialysis，HD）是急慢性腎功能衰竭腎臟患者最常用，最重要的血液凈化方法，主要是利用透析裝置中的透析器來(lái)清除中分子毒素?；颊叩淖陨頎顩r加上操作過(guò)程的諸多因素使透析病人易處于醫(yī)療差錯(cuò)高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)。本文就透析過(guò)程中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防的相關(guān)研究和實(shí)踐做一綜述。

1 穿刺過(guò)程中潛在的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防

血管通路是血液透析病人的生命線，而動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是首選血管通路[1]，然而由于穿刺頻率高、穿刺水平參差不齊、以及病人血管條件差等原因，內(nèi)瘺血腫、血管狹窄、假性動(dòng)脈瘤、血栓形成以及穿刺感染等風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加。沈建琴等[2]比較了離心穿刺法和向心穿刺法在維持性HD患者內(nèi)瘺中建立血管通路時(shí)的優(yōu)缺點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)向心穿刺法能有效防止動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生，但對(duì)于透析血流量已低于200 ml/min的內(nèi)瘺患者，選擇向心穿刺法會(huì)出現(xiàn)透析血流量下降的風(fēng)險(xiǎn)。Ward等[3]報(bào)道了在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行內(nèi)瘺穿刺。超聲引導(dǎo)插管不僅可以提高穿刺成功率，改善患者的體驗(yàn)感受，降低插管并發(fā)癥，還可以最大程度地減少使用延誤和導(dǎo)管依賴性，降低隨后的醫(yī)療保健成本。靜脈窗導(dǎo)針（VWING）是一種通過(guò)手術(shù)植入的鈦裝置，它安全有效，能促進(jìn)不可移動(dòng)的透析通路動(dòng)靜脈瘺（AVF）的插管。Forneris等[4]指出VWING能顯著提高扣眼法的穿刺成功率，但是有感染的風(fēng)險(xiǎn)。

2 血透中透析裝置相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防

近幾年，有較多新聞報(bào)道出HD裝置不良事件。由于病人對(duì)透析裝置依賴性強(qiáng)，一旦出現(xiàn)問(wèn)題將會(huì)嚴(yán)重威脅著病人生命安全?！都毙匝覆l(fā)癥手冊(cè)》也明確提出關(guān)于透析裝置相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，如血透中空氣栓塞、透析膜破裂等。正確評(píng)估血液透析裝置，識(shí)別安全風(fēng)險(xiǎn)因素，提高操作人員的自身素質(zhì)是確保血透裝置始終處于最優(yōu)條件與性能的必要因素。接受HD的終末期腎病患者并發(fā)心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)極大。連續(xù)血壓（BP）監(jiān)測(cè)系統(tǒng)可以早期監(jiān)測(cè)血壓變化，降低這類事件的發(fā)生率。研究[5]發(fā)明了一種電子聽(tīng)診器，它使用傅里葉變換技術(shù)將動(dòng)靜脈瘺（AVF）的聲音強(qiáng)度轉(zhuǎn)換為血壓數(shù)據(jù)，可以非侵入性地預(yù)測(cè)連續(xù)血壓。目前的透析裝置由于創(chuàng)新行技術(shù)的發(fā)展而不斷改進(jìn)，但患者安全仍然是一項(xiàng)巨大的挑戰(zhàn)。為了改善患者的生活質(zhì)量，開(kāi)發(fā)小型人工腎以實(shí)現(xiàn)連續(xù)和個(gè)性化的透析治療是今后重要的發(fā)展方向。

3 血透中與用藥相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防

終末期腎病常伴有多種并發(fā)癥，藥物的多種使用使接受HD患者的藥物清除變得更加復(fù)雜。選擇合適的藥物對(duì)患者的血壓進(jìn)行管理顯得尤為重要，不僅能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，也能提高患者的生活質(zhì)量和生存率。張延秋等[6]選取了237例接受HD患者，進(jìn)行靜脈導(dǎo)管血細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，分析了HD患者靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染病原菌的分布及其耐藥情況，為臨床合理使用抗生素提供了具體策略。對(duì)于尿毒癥患者而言，合理選擇用藥是相當(dāng)重要的。心血管疾病是慢性腎臟病者的常見(jiàn)并發(fā)癥，且在維持性血液透析患者中更為突出。當(dāng)接受HD患者并發(fā)心血管疾病時(shí)，制定合理抗血小板藥物的使用方案至關(guān)重要。

4 血透中相關(guān)并發(fā)癥的潛在風(fēng)險(xiǎn)

在透析過(guò)程中，并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生，如高血壓，高鉀血癥，血液透析相關(guān)性低血壓，心律失常等。并發(fā)癥的危害毋庸置疑，可影響尿毒癥患者的生存期和生活質(zhì)量，同時(shí)也是病死率增加的重要因素。加強(qiáng)血液透析并發(fā)癥的觀察及有效的護(hù)理干預(yù)，可有效將透析風(fēng)險(xiǎn)化解到最小，對(duì)提高治療效果，減少并發(fā)癥，降低病死率均有重要意義。

預(yù)見(jiàn)性護(hù)理及相關(guān)性護(hù)理管理是減低透析并發(fā)癥發(fā)生率的有效途徑。姚婧[7]通過(guò)對(duì)血透病人實(shí)施護(hù)理干預(yù)后，急性并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組。尹春紅[8]通過(guò)對(duì)接受HD患者進(jìn)行全面的護(hù)理管理后，發(fā)現(xiàn)HD風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率由往常的8.3%下降至2%，患者滿意度由往常的88%上升至96%。早期診斷和預(yù)防也是控制HD并發(fā)癥的主要方面。如為了預(yù)防高血壓的發(fā)生，醫(yī)務(wù)人員需及時(shí)調(diào)整透析方案、控制患者體重變化，避免高張液體的輸入等。同時(shí)張英等提倡[18]要根據(jù)患者對(duì)藥物的反應(yīng)持續(xù)改進(jìn)管理策略，確保臨床治療和患者愈后順利進(jìn)行。

5 其他相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防

此外，在臨床中還應(yīng)注意跌倒、靜脈血栓以及健康教育等相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防。隨著人口老齡化加劇，老年HD患者逐年增長(zhǎng)，因老年患者者各項(xiàng)身體器官功能性降低，個(gè)性化的治療方案對(duì)提高透析質(zhì)量、改善預(yù)后有其重要意義，如強(qiáng)化分析與評(píng)估、加強(qiáng)鍛煉、有效使用抗凝劑、設(shè)置輔助設(shè)施與標(biāo)識(shí)以及重視教育等方式。血液病人的特點(diǎn)是病人需要長(zhǎng)期透析，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大，透析中的不適和疼痛都會(huì)影響病人的心理和生理感受，甚至出現(xiàn)自殺的念頭，系統(tǒng)的健康教育和心理護(hù)理能提高病人對(duì)HD的認(rèn)識(shí)，消除恐懼心理，提高患者滿意度和依從性，研究報(bào)道采用個(gè)性化和強(qiáng)化教育的方式，可有效提高了病人的生存率和滿意度[9]。

6 討論和展望

HD是維持患者生命的關(guān)鍵性操作，風(fēng)險(xiǎn)高、?？菩詮?qiáng)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的技能水平、職業(yè)道德及服務(wù)態(tài)度有極高要求。因此，HD操作人員應(yīng)該認(rèn)真分析血透工作中存在的風(fēng)險(xiǎn)，牢記和掌握血液透析相關(guān)專業(yè)知識(shí)和技能，規(guī)范操作程序，對(duì)于穿刺困難者應(yīng)多想解決對(duì)策。

對(duì)HD過(guò)程中的各種風(fēng)險(xiǎn)的整理和分析，從而予以針對(duì)性、科學(xué)性、合理性的治療策略，是預(yù)防突發(fā)事件的主要手段。開(kāi)展預(yù)見(jiàn)性護(hù)理、循證護(hù)理是未來(lái)發(fā)展的主要方向，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)以臨床實(shí)踐為參考依據(jù)，通過(guò)有效的的風(fēng)險(xiǎn)管理與原始研究進(jìn)行整合，得出最佳的實(shí)踐證據(jù)，降低透析風(fēng)險(xiǎn)和發(fā)生率。此外，化繁為簡(jiǎn)，將透析風(fēng)險(xiǎn)深入血液透析的每一環(huán)節(jié)，是目前HD應(yīng)用實(shí)踐的方向。

總而言之，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員和合理有效的管理手段能保證血液透析工作的有序進(jìn)行，從而提高患者的生活質(zhì)量和生存率。