遲愛民

（滿洲里市人民醫(yī)院，內蒙古 滿洲里 021400）

在醫(yī)改政策指導下，醫(yī)院信息化建設逐漸向著“以患者為中心”、“以電子病歷為核心”的現(xiàn)代化、科學化管理模式轉變，而病歷電子化進而成為了醫(yī)院信息化建設的核心內容之一。國家衛(wèi)生部相繼出臺了電子病歷管理規(guī)范相關文件，為電子病歷的管理和應用、發(fā)展提供了指導方向。

1 電子病歷的概念

電子病歷是醫(yī)療機構相關醫(yī)務人員在進行醫(yī)療活動的時候，采用醫(yī)院信息系統(tǒng)所生成的包括文字、符號、圖表、圖形、影像以及數(shù)字等在內的數(shù)字化信息，同時還能夠完成實時存儲、管理和傳輸、重現(xiàn)等功能，是病歷的一種有效記錄形式。電子病歷包括門（急）診病歷和住院病歷兩部分，以患者為中心，將患者整個就診過程相關診療信息（基本信息、就診記錄）進行采集、存儲和利用，建立完善診療信息數(shù)據(jù)庫。電子病歷的應用，體現(xiàn)了以患者為中心的現(xiàn)代化診療觀念，為患者形成可記錄終身健康管理的個人健康檔案，也為各類保險、司法取證提供了依據(jù)。

2 電子病歷的優(yōu)勢

與傳統(tǒng)紙質的病歷相比，電子病歷最具有優(yōu)勢的是可實現(xiàn)信息共享。傳統(tǒng)紙質病歷由于無法建立有效的關聯(lián)機制，常常出現(xiàn)與患者就診信息脫節(jié)的情況。在患者異地就診或者辦理轉院、復診時，難以實現(xiàn)信息共享。而電子病歷在應用過程中，可將來源于各個信息系統(tǒng)的患者進行有效處理后，存儲在信息終端內，并通過醫(yī)院內部網(wǎng)絡實現(xiàn)資源共享，隨時可形成診療記錄，便于醫(yī)生和患者的使用。另外電子病歷將紙質的病歷書寫信息化，有效的降低了醫(yī)院對于病歷的管理成本，避免了由于意外導致的病歷遺失等情況的發(fā)生。電子病歷不僅僅是將紙質版的病歷電子化，其還能夠通過醫(yī)院的信息系統(tǒng)將患者的就診信息進行有效的整合，便于醫(yī)務人員的查詢。利用信息平臺對病歷進行管理，將電子病歷信息化，從患者入院到開始為期建立完整的病歷資料，確保了病歷質量有據(jù)可循，有效的提高了醫(yī)院管理層的管理效果和管理質量、傳統(tǒng)的紙質版病歷需要人工書寫和管理，浪費了大量的精力和時間，容易出現(xiàn)漏寫、寫錯等情況，醫(yī)務人員需要將更多的時間花費在病歷書寫上，影響了工作效率。電子病歷的應用，采用規(guī)范的書寫模板和輔助系統(tǒng)，有效的提高了醫(yī)務人員的工作效果，減少了人為出錯因素。同時電子病歷的應用，有效提高了病歷的質量和規(guī)范化，降低了由于病歷問題對醫(yī)院造成的不良應先，因為司法取證提供了有效依據(jù)。同時電子病歷依靠網(wǎng)絡平臺進行數(shù)據(jù)傳遞，醫(yī)務人員可隨時通過院內網(wǎng)絡平臺調取數(shù)據(jù)，也為遠程門診、遠程會診等遠程醫(yī)療服務奠定了基礎。電子病歷利用網(wǎng)絡進行數(shù)據(jù)傳遞，醫(yī)務人員可以利用病歷共享功能，請求上級醫(yī)院醫(yī)生協(xié)助治療，提高了臨床診療效果。

3 電子病歷實施和發(fā)展的意義

3.1 提高醫(yī)療服務效率和質量

電子病歷管理系統(tǒng)為病歷的建立提供了規(guī)范化的模板，從而有效的提高了醫(yī)務人員的書寫質量和效率，避免人為因素導致的書寫誤差，也縮短了病歷書寫所消耗的時間，使醫(yī)務人員可以將更多的精力放在臨床工作上。同時電子病歷利用其特有的一些輔助系統(tǒng)，利用信息化的優(yōu)勢，輔助醫(yī)務人員進行診療工作，自動為其提供高性價比、優(yōu)質的診療方案和用藥劑量，提高了臨床醫(yī)療質量。

3.2 加強醫(yī)療質控管理

電子病歷的實施能夠有效對醫(yī)療質量進行全面、多角度的監(jiān)控管理。電子病歷除了日常對病歷進行質控管理外，還能夠對整個工作流程的各個環(huán)節(jié)進行監(jiān)控，從而實現(xiàn)了病歷實時監(jiān)控和管理，便于對病歷質量進行管理。

3.3 電子病歷數(shù)據(jù)挖掘和遠程服務

電子病歷管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)目前可利用部分主要是初級的編輯和查詢，大量有價值的數(shù)據(jù)尚未得到有效利用。隨之數(shù)據(jù)化時代的到了，這些有價值的數(shù)據(jù)將被充分發(fā)掘，深入利用，為科學研究提供更加有價值的參考依據(jù)。另外電子病歷系統(tǒng)的建立，還可制成區(qū)域醫(yī)療信息共享和遠程醫(yī)療功能，利用互聯(lián)網(wǎng)平臺實現(xiàn)不同醫(yī)療機構之間的資源共享。在患者就診時，可通過網(wǎng)絡平臺查詢其在其他醫(yī)療機構的檢查結果，以便于更加快速、準確的做出合理診療方案，有效的節(jié)約了醫(yī)療醫(yī)院，降低了患者的經(jīng)濟負擔。同時通過遠程醫(yī)療平臺，對患者的資料進行有效分析，降低了部分重癥患者在轉院過程中存在的風險。

4 結 論

電子病歷作為醫(yī)院信息系統(tǒng)建設的核心部分，其以成為未來發(fā)展的賓然趨勢，不僅能夠有效提高醫(yī)院的醫(yī)療質量，節(jié)約醫(yī)療資源，也為醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展奠定了堅實的基礎。由于我國醫(yī)療信息系統(tǒng)的建立起步較晚，目前還需要加快建設步伐，制定規(guī)范的管理措施，完善相關管理制度，推進我國醫(yī)院信息化進程。