王旭剛 呂忠 莫乃新 吳斌 史紅雷 施云鋒

男性尿道球部斷裂多由騎跨傷所致,臨床常見的手術(shù)治療方式包括:Ⅰ期尿道吻合、膀胱造瘺Ⅱ期手術(shù)、腔鏡下會師術(shù)及開放會師術(shù)等[1-2]。手術(shù)方式的選擇與患者尿道損傷程度、施術(shù)者技術(shù)掌握熟練度以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件條件有關(guān)。但術(shù)后相關(guān)的并發(fā)癥,如尿失禁、勃起功能障礙、直腸損傷和假道形成、尿道狹窄等仍然是一個棘手的問題。常州市武進(jìn)人民醫(yī)院泌尿外科2007年6月至2018年12月對12例騎跨傷致尿道球部斷裂的患者行急診Ⅰ期尿道吻合術(shù),取得了一定的臨床治療效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

一、資料與方法

(一)臨床資料

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)致傷原因?yàn)轵T跨傷,并于傷后1～8 h就診。(2)主要癥狀:尿道口滴血,排尿困難、尿潴留伴有會陰部、陰囊淤青腫脹。(3)入院均試插導(dǎo)尿管失敗,經(jīng)尿道造影確診為尿道完全斷裂。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)尿道損傷合并骨盆骨折。(2)損傷時間超24 h 。(3)入院導(dǎo)尿成功或患者生命體征不平穩(wěn),不能耐受手術(shù)者。

選擇常州市武進(jìn)人民醫(yī)院泌尿外科2007年6月至2018年12月收治的12例騎跨傷致尿道球部斷裂急診行Ⅰ期尿道吻合術(shù)的患者為研究對象進(jìn)行回顧性病例分析。12例患者均為男性,年齡23～69歲,平均(45.2±11.3)歲,均為尿道球部Ⅳ級損傷。

(二)手術(shù)方法

患者取膀胱截石位,常規(guī)消毒鋪巾后作會陰部倒U形或倒Y形切口,逐層切開至尿道海綿體肌層,清除血腫。以金屬尿道擴(kuò)張?zhí)綏l為引導(dǎo)找到尿道斷端,充分游離尿道的兩斷端,打開尿道海綿體白膜,清除血腫和損傷嚴(yán)重的破碎游離組織,修剪尿道兩斷端,必要時可修剪為楔形后吻合。擴(kuò)大吻合面,3-0可吸收線6～8針間斷無張力外翻吻合。留置F18導(dǎo)尿管,會陰部皮片引流,部分患者作膀胱造瘺,有陰囊血腫外傷需同時處理。

術(shù)后予常規(guī)抗炎治療,1～2 d后拔除皮片引流,術(shù)后7 d會陰部傷口拆線,患者帶尿管出院。術(shù)后14 d觀察會陰部血腫吸收及愈合情況,術(shù)后4周拔除導(dǎo)尿管并觀察排尿情況?；颊叱鲈汉箅S訪18～24月,隨訪期間進(jìn)行尿流率測定,如有尿線細(xì)進(jìn)行尿道擴(kuò)張術(shù)或膀胱鏡檢查術(shù)。在隨訪期間還利用勃起功能國際指數(shù)(international index of erectile function,IIEF)-5問卷調(diào)查表對患者術(shù)后的性功能障礙進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計(jì)。

二、結(jié)果

12例患者在術(shù)后14 d時會陰部傷口均愈合良好,血腫基本吸收。術(shù)后4周拔除導(dǎo)尿管后,11例(91.7%)自解小便良好,隨訪期間的最大尿流率>15 mL/s；1例(8.3%)拔除導(dǎo)尿管后有尿線變細(xì)表現(xiàn),測最大尿流率為5 mL/s,作尿道擴(kuò)張(每周1次,連續(xù)6次)后排尿恢復(fù)通暢,隨訪期間最大尿流率>15 mL/s。所有患者出院后隨訪18～24個月,平均隨訪20個月,均無尿失禁,無明顯勃起功能障礙。

三、討論

尿道斷裂以尿生殖膈為界,分為前尿道斷裂和后尿道斷裂,而騎跨傷所致的尿道斷裂多為前尿道球部損傷,常伴有會陰部和陰囊血腫。常見臨床表現(xiàn)為尿道口滴血、血尿、排尿困難、尿潴留等。根據(jù)受傷部位、臨床表現(xiàn)可做初步診斷,結(jié)合診斷性導(dǎo)尿及尿道造影可明確診斷并對病情分級。按尿道鈍性損傷分級[3]:尿道損傷從輕到重可分為Ⅰ～Ⅴ級,而Ⅳ級為尿道完全斷裂。本研究12例患者均為尿道球部Ⅳ級損傷。對于尿道球部斷裂常用的臨床治療方法為:Ⅰ期尿道吻合、膀胱造瘺Ⅱ期手術(shù)、腔鏡下會師術(shù)及開放會師術(shù)等。本次12例均選擇Ⅰ期尿道吻合術(shù),其中有2例在術(shù)中先予輸尿管鏡檢查,均見尿道完全斷裂,導(dǎo)絲不能置入。由于騎跨傷多由患者從高處跌墜并以騎跨姿態(tài)使會陰部撞擊于硬物而形成,所以傷后多導(dǎo)致會陰部腫脹、積血,以致排尿困難及尿潴留導(dǎo)致尿外滲,部分患者還伴有陰囊損傷。本組患者術(shù)中采用會陰部倒U形或倒Y形切口,可以有效的暴露創(chuàng)面,有利于血腫清除和金屬尿道擴(kuò)張?zhí)綏l順利通過尿道尋找斷端。修剪尿道兩斷端時,作楔形切口后吻合并擴(kuò)大吻合面,有利于減少尿道吻合口瘢痕增生,降低了引起官腔狹窄的可能。

與其他治療方式相比較,Ⅰ期尿道吻合手術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)可及早清除尿道周圍血腫、外滲尿液及壞死組織:可以減少疤痕組織的增生,同時減少異物刺激和血腫機(jī)化導(dǎo)致的不適,利于會陰部創(chuàng)傷部位恢復(fù)。(2)早期恢復(fù)尿道的連續(xù)性:Ⅰ期吻合可使尿道無張力可靠對位,減少尿道狹窄的發(fā)生率[4-5]。本組僅1例(8.3%)患者術(shù)后有尿線細(xì)的表現(xiàn),且經(jīng)尿道擴(kuò)張后癥狀好轉(zhuǎn)。而膀胱造瘺Ⅱ期手術(shù)和腔鏡下會師術(shù)后期的尿道狹窄或閉鎖發(fā)生率高[6]。對此,也有學(xué)者持不同觀點(diǎn)[7]。(3)必要時可以同時作陰囊探查,清除血腫,減少感染發(fā)生[8]。本組有2例患者伴有陰囊挫傷,在行急診一期尿道吻合術(shù)的同時也對其陰囊作了探查。(4)減少再次手術(shù)的痛苦,降低醫(yī)療費(fèi)用。本組12例患者術(shù)后均恢復(fù)良好,無需二次手術(shù)。

綜上所述,急診Ⅰ期尿道吻合術(shù)治療騎跨傷致尿道球部斷裂具有療效滿意、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),在降低患者醫(yī)療費(fèi)用的同時也減輕了疼痛不適,可以作為治療的首選方法。