李書貴( 宜都市松木坪鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院外科 ， 湖北 宜都 443312 )

髕骨作為人體最大籽骨，骨折發(fā)生率約占全身骨折1%-2%[1]。髕骨下極骨折屬于關(guān)節(jié)外骨折，約占髕骨骨折的5%[2]。髕骨下極連接髕韌帶，傳遞股四頭肌肌力至脛骨粗隆，參與完成伸膝動(dòng)作，骨折特征及手術(shù)方式的選擇會(huì)直接影響膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。手術(shù)治療髕骨下極骨折方法多樣，包括鋼絲/鈦纜環(huán)扎[3]、克氏針張力帶固定[4]、髕骨爪固定[5]、空心釘結(jié)合帶線錨釘固定[6]等，各種方法均有其特點(diǎn)。筆者于2013年1月-2017年6月對(duì)21例髕骨下極骨折患者采用髕骨爪結(jié)合克氏針張力帶治療，并與單純采用克氏針張力帶固定患者進(jìn)行比較，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：2013年1月-2017年6月收治髕骨下極骨折45例。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀及影像學(xué)檢查證實(shí)為髕骨下極骨折；初次、單側(cè)骨折；閉合性骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折；患者術(shù)前有骨性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等骨關(guān)節(jié)疾?。婚_放性骨折；術(shù)區(qū)皮膚及軟組織條件差。其中21例采用髕骨爪結(jié)合克氏針張力帶治療，作為觀察組。其中男13例，女8例；平均年齡(41.2±4.7)歲；跪地傷14例，墮落傷5例，車禍傷2例。24例采用單純克氏針張力帶治療，作為對(duì)照組。其中男13例，女11例；平均年齡(43.3±2.1)歲；跪地傷16例，墮落傷7例，車禍傷1例。2組資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 方法：2組患者均采用硬膜外麻醉，取平臥位，患肢止血帶，壓力35-45Kpa。取膝前正中縱行直切口，逐層切開，顯露骨折端。清除關(guān)節(jié)積血后，伸膝位復(fù)位骨折塊。根據(jù)小骨塊拼大骨塊，大骨塊組合的原則逐漸拼湊復(fù)位骨折塊，盡量確保髕骨關(guān)節(jié)面平滑無(wú)臺(tái)階。對(duì)照組用2枚直徑2.0mm的克氏針由下向上與髕骨縱軸平行/斜行鉆入，克氏針貫穿主要骨折塊與髕骨近端，以固定骨折塊為目的，克氏針深度不能影響髕股關(guān)節(jié)面，用直徑1.0mm鋼絲行“8”字張力帶固定。采用可吸收線“8”字間斷縫合斷端髕韌帶、關(guān)節(jié)囊及股四頭肌擴(kuò)張部。術(shù)后石膏固定4周，期間行股四頭肌等長(zhǎng)收縮及踝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，4周后開始行膝關(guān)節(jié)無(wú)負(fù)重屈伸訓(xùn)練，術(shù)后6周可逐步負(fù)重活動(dòng)。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上根據(jù)髕骨縱向長(zhǎng)度選擇合適直徑的髕骨爪。根據(jù)各爪放置的位置，在髕骨上下極做縱切長(zhǎng)1cm、間距1-1.5cm切口(上極3個(gè)、下極2個(gè))，夾住髕骨爪腰部，將各爪枝刺入預(yù)先切好的切口內(nèi)，髕尖功能爪枝鉤刺入髕韌帶，使鉤抱住髕尖下緣，叩擊髕底功能爪枝，使鉤端嵌入髕底骨質(zhì)。上固定螺絲。固定后屈伸膝關(guān)節(jié)檢查牢固程度(必要時(shí)用骨錘敲擊接觸髕骨爪不緊密處)，沖洗、縫合髕前腱膜及皮膚切口。術(shù)后不需石膏外固定，術(shù)后第2天即行股四頭肌收縮鍛煉，術(shù)后1周開始主動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)鍛煉，2周后下地逐漸負(fù)重。

3 觀察指標(biāo)：2組骨折愈合情況：術(shù)后X線檢查顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線；局部無(wú)壓痛及縱向叩擊痛；局部活動(dòng)無(wú)異常[7]。2組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)：依據(jù)美國(guó)特種外科醫(yī)院(Hospital for Special Surgery, HSS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定[8]：滿分100分，優(yōu)：85-100分，良：70-84分，可：60-69分，差：<59分。2組術(shù)后并發(fā)癥情況：包括創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)僵硬，內(nèi)固定物松動(dòng)等。

5 結(jié)果：45例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間9-17個(gè)月，平均(11±0.7)個(gè)月。切口均愈合，無(wú)切口感染，無(wú)血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

5.1 2組術(shù)后骨折愈合時(shí)間比較：觀察組術(shù)后骨折愈合為(9.4±0.4)周，對(duì)照組為(10.5±0.4)周，觀察組較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-8.468，P<0.05)。

5.2 2組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比：觀察組術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.8%(1/21)。對(duì)照組術(shù)后4例患者在術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，其中張力帶松動(dòng)2例，關(guān)節(jié)僵硬1例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎并發(fā)癥1例，并發(fā)癥發(fā)生率為16.7%(4/24)。2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=6.054，P<0.05)。

5.3 2組優(yōu)良率對(duì)比：末次隨訪時(shí)觀察組膝關(guān)節(jié)功能HSS評(píng)分，優(yōu)12例，良7例，可1例，差1例，優(yōu)良率為90.5%。對(duì)照組由于其術(shù)后并發(fā)癥、骨折愈合相對(duì)較慢、膝關(guān)節(jié)功能鍛煉不及時(shí)等原因，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)受到一定程度的影響。末次隨訪時(shí)對(duì)照組膝關(guān)節(jié)功能HSS評(píng)分，優(yōu)11例，良8例，可1例，差4例，優(yōu)良率為79.2%。2組優(yōu)良率比較，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=3.420，P<0.05)。

討 論

髕骨下極骨折大多由于膝關(guān)節(jié)屈曲位跪地時(shí)髕骨下極遭到直接暴力損傷所致，或者由于股四頭肌反應(yīng)性劇烈收縮通過髕骨間接牽拉下極的髕韌帶止點(diǎn)所致，或者2種因素聯(lián)合作用造成。損傷原因?qū)е鹿钦鄯鬯槌潭炔灰欢悖⑶抑車浗M織損傷較重，且多會(huì)傷及髕下血管環(huán)，導(dǎo)致出血、皮下淤血、血腫較嚴(yán)重，甚至關(guān)節(jié)腔積血。髕骨下極骨折屬于關(guān)節(jié)外骨折，不累及關(guān)節(jié)面，治療原則保留髕骨完整性、有效可靠?jī)?nèi)固定、患者術(shù)后盡早開始功能鍛煉[1]。

髕骨下極骨折手術(shù)治療方法較多，根據(jù)思路大體可分為2類，(1)縮短髕骨長(zhǎng)度的手術(shù)，即將髕骨下極切除，髕韌帶止點(diǎn)上移，從而獲得骨-韌帶瘢痕愈合。研究表明髕骨下極切除后將髕韌帶與保留的髕骨縫合，會(huì)使髕韌帶長(zhǎng)度縮短，導(dǎo)致髕骨上極傾向關(guān)節(jié)面，髕股關(guān)節(jié)接觸面錯(cuò)格，增加后期發(fā)生創(chuàng)傷性髕骨關(guān)節(jié)炎的概率[9]。此外，研究證實(shí)術(shù)后早中期，肌-骨界面止點(diǎn)的愈合強(qiáng)度低于骨-骨界面的愈合強(qiáng)度，因此術(shù)后會(huì)影響關(guān)節(jié)功能[10]。因此髕骨下極切除術(shù)僅在骨折無(wú)法復(fù)位的情況下才采用。(2)保留髕骨長(zhǎng)度的手術(shù)，提倡以各種內(nèi)固定技術(shù)保留髕骨下極并爭(zhēng)取達(dá)到解剖復(fù)位。其優(yōu)勢(shì)保護(hù)伸膝裝置完整性，并能獲得骨-骨堅(jiān)強(qiáng)愈合，以此觀念為基礎(chǔ)的手術(shù)方法在臨床廣泛應(yīng)用。目前應(yīng)用于髕骨下極骨折的內(nèi)固定方式多樣，其中克氏針張力帶是其中的經(jīng)典治療方法。該方法通過鋼絲在髕骨前形成拉力，屈膝活動(dòng)時(shí)通過肌肉收縮使張力變成對(duì)骨折端的軸向壓力從而抵消骨折塊向前的分離張力，固定牢固，能保障膝關(guān)節(jié)早期伸屈活動(dòng)。并且克氏針張力帶不發(fā)生旋轉(zhuǎn)，穩(wěn)定性好，對(duì)于髕骨橫斷骨折或下極骨折塊較大時(shí)固定效果較好。但如果髕骨下極骨折塊較小或是粉碎骨折，超過張力帶張力范圍時(shí)，鋼絲則會(huì)對(duì)骨折塊產(chǎn)生切割，造成內(nèi)固定失敗。此外，由于其前側(cè)張力帶過長(zhǎng)，支撐骨架剛性較弱，內(nèi)固定容易產(chǎn)生松動(dòng)[1]。患者術(shù)后過早功能鍛煉易造成克氏針?biāo)蓜?dòng)、退出及鋼絲滑脫，從而使內(nèi)固定失效，本文對(duì)照組即有2例患者術(shù)后出現(xiàn)張力帶松動(dòng)并發(fā)癥。為此，克氏針張力帶固定術(shù)后需給予患肢石膏外固定保護(hù)4周。但患膝術(shù)后制動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)的話，不利于術(shù)后功能鍛煉，可能造成關(guān)節(jié)僵硬，對(duì)后期膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有負(fù)面影響。因此單純克氏針張力帶內(nèi)固定治療髕骨下極骨折仍有一定不足。髕骨爪內(nèi)固定能從髕骨軸向、側(cè)向產(chǎn)生壓應(yīng)力，持續(xù)加壓牢固固定骨折塊。在骨折塊復(fù)位后，將3爪置于上極，2爪置于下極，并使其緊貼髕骨面，螺釘鎖定腰部，具有復(fù)位與固定雙重效果。能對(duì)抗屈膝時(shí)股四頭肌收縮產(chǎn)生的軸向拉力、髕韌帶產(chǎn)生的反向拉力、髕股關(guān)節(jié)的反向壓力對(duì)骨折塊的拉伸作用避免骨折塊位移[11]。髕骨爪不會(huì)出現(xiàn)骨折塊切割現(xiàn)象。本文觀察組患者采用髕骨爪結(jié)合克氏針張力帶固定治療髕骨下極骨折，未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)并發(fā)癥。值得注意幾點(diǎn)：(1)選擇合適大小直徑的髕骨爪是骨折塊復(fù)位及固定的關(guān)鍵因素之一，直徑過大易造成環(huán)抱不緊，松動(dòng)脫落，過小易造成爪枝不能完全均勻張開，成形，容易形變。本組術(shù)中選擇較測(cè)量值小10%-15%的髕骨爪。(2)對(duì)于附著在髕腱上10mm×15mm以上骨塊予以復(fù)位，對(duì)于過于細(xì)小的骨折塊務(wù)必給予清除，以免進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。(3)本組對(duì)有股四頭肌擴(kuò)張部撕裂的患者給予可吸收線“8”字間斷縫合修補(bǔ)，以避免膝關(guān)節(jié)的軟組織平衡丟失，造成關(guān)節(jié)功能障礙。

綜上，采用髕骨爪結(jié)合克氏針張力帶內(nèi)固定治療髕骨下極骨折固定可靠，允許患者早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后并發(fā)癥少，是治療髕骨下極骨折的有效方法。