劉翠翠，李文君，賈亞南，劉俊艷

顱內(nèi)動脈粥樣硬化是亞洲人群缺血性卒中的主要病理基礎(chǔ)，46%中國缺血性卒中患者為顱內(nèi)動脈粥樣硬化性疾?。╥ntracranial atherosclerotic disease，ICAD）所致，中國人群ICAD的發(fā)病率顯著高于歐美人群[1-2]。ICAD引起缺血性卒中的主要發(fā)病機制與血流動力學(xué)低灌注及粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定性有關(guān)。為評估癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性疾?。╯ymptomatic ICAD，sICAD）的發(fā)生風(fēng)險，除了需借助常規(guī)血管影像學(xué)檢測技術(shù)評估血管狹窄程度外，還需評估動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性以彌補MRA、TCD、DSA等傳統(tǒng)血管影像學(xué)檢測技術(shù)的缺陷。高分辨率MRI（high resolution MRI，HR-MRI）可直觀觀測顱內(nèi)動脈管壁結(jié)構(gòu)、明確動脈粥樣硬化斑塊相對管腔的分布位置、判斷斑塊特性、確定血管的重構(gòu)指數(shù)等，是評估sICAD斑塊穩(wěn)定性的新技術(shù)，可指導(dǎo)sICAD的鑒別診斷、風(fēng)險評估及治療評價。目前HR-MRI成像方法包括2D及3D成像。與2D成像方法比較，3D成像具有掃描時間短、掃描范圍廣，可覆蓋全腦等優(yōu)點，彌補了2D成像僅僅顯示感興趣區(qū)管壁橫斷面信息的缺陷，其臨床應(yīng)用越來越廣[3]?；诖耍疚膹?fù)習(xí)文獻就HR-MRI與sICAD評估相關(guān)研究，綜述如下。

1 高分辨率磁共振血管壁成像對顱內(nèi)動脈粥 樣硬化性疾病的鑒別診斷

引起顱內(nèi)動脈狹窄、閉塞的常見病因除動脈粥樣硬化外，還包括煙霧病、動脈夾層、血管炎、可逆性血管收縮綜合征及肌纖維發(fā)育不良等。傳統(tǒng)血管影像學(xué)技術(shù)僅能顯示管腔狹窄信息，很難對上述病變進行鑒別診斷。HR-MRI具有顯示管壁橫斷面信息的優(yōu)勢，可顯示管壁受累部位、程度、病變是否呈透壁性浸潤、管腔重構(gòu)情況及強化特點，可用于ICAD的鑒別。

在HR-MRI顱內(nèi)動脈管壁成像中，動脈粥樣硬化多呈偏心性增厚，管腔多表現(xiàn)為正性重構(gòu)；動脈夾層因壁內(nèi)血腫的存在表現(xiàn)為沿管壁走形的螺旋樣偏心性高信號影；動脈炎、煙霧病、可逆性血管收縮綜合征病變管壁均勻增厚，管腔多為負(fù)性重構(gòu)[4]。另外，不同病因所致的血管病變的管壁強化表現(xiàn)也不盡相同。動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊內(nèi)可見不均勻偏心強化，動脈炎管壁多呈環(huán)形均勻強化，但煙霧病管壁無或僅有輕度強化，可逆性血管收縮綜合征動脈管壁多無強化[4]。此外，煙霧病可在病變管壁附近發(fā)現(xiàn)明顯增多的異常血管影[5]。

2 高分辨率磁共振血管壁成像對癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性疾病的風(fēng)險評估

2.1 斑塊內(nèi)出血 斑塊內(nèi)出血（intraplaque hemorrhage，IPH）是動脈粥樣硬化不穩(wěn)定的標(biāo)志之一，與sICAD及缺血性卒中復(fù)發(fā)相關(guān)，其原因與IPH的產(chǎn)生機制相關(guān)。顱內(nèi)動脈管壁缺少滋養(yǎng)血管，少部分滋養(yǎng)血管主要分布于近心端的頸內(nèi)動脈（internal carotid artery，ICA）遠(yuǎn)端，椎動脈（vertebral artery，VA）、基底動脈（basilar artery，BA）及大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）M1段，動脈粥樣硬化的發(fā)生刺激滋養(yǎng)血管由動脈外壁生長并延伸進入斑塊內(nèi)。由于受斑塊內(nèi)炎癥的影響，滋養(yǎng)血管的內(nèi)皮功能不全，容易破裂發(fā)生IPH[6]。

與常規(guī)影像學(xué)相比，HR-MRI可清晰顯示顱內(nèi)動脈IPH的存在，提高了IPH的檢出率，有助于sICAD的風(fēng)險評估。頸動脈HR-MRI研究顯示T1加權(quán)脂肪抑制圖像上出現(xiàn)高信號，高度懷疑新鮮的或近期斑塊內(nèi)出血（6周內(nèi)）[7]；而頸動脈粥樣硬化斑塊IPH與癥狀性頸動脈粥樣硬化狹窄有關(guān)，并且IPH是卒中復(fù)發(fā)的強預(yù)測指標(biāo)[7-8]。另外，應(yīng)用HR-MRI的sICAD的研究發(fā)現(xiàn)，IPH在sICAD患者中的檢出率顯著高于無癥狀性ICAD患者，這與尸檢研究一致[9-10]；IPH的出現(xiàn)也是動脈-動脈栓塞強有力的獨立預(yù)測因子（OR11.2，95%CI3.5～36.2，P＜0.001）[11]。

2.2 斑塊強化 HR-MRI增強掃描顯示的顱內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊強化與缺血性卒中的發(fā)生、復(fù)發(fā)相關(guān)，為sICAD強有力的預(yù)測因子。粥樣硬化斑塊強化與斑塊內(nèi)炎性反應(yīng)及斑塊內(nèi)新生血管相關(guān)，后兩者均為動脈粥樣硬化斑塊進展的因素，共同導(dǎo)致了動脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定，使動脈粥樣硬化斑塊易于破裂并引發(fā)急性缺血性卒中事件[6]。因此，增強HR-MRI顯示的動脈粥樣硬化斑塊高信號是顱內(nèi)動脈不穩(wěn)定斑塊的影像學(xué)標(biāo)志之一，同時也有助于缺血性卒中急性期責(zé)任病灶的確定。Ajay Gupta等[12]進行的Meta分析納入了295例急性缺血性卒中患者，利用增強HR-MRI研究了176個顱內(nèi)動脈的責(zé)任動脈粥樣硬化斑塊及111個非責(zé)任動脈粥樣硬化斑塊，結(jié)果顯示責(zé)任動脈粥樣硬化斑塊強化率遠(yuǎn)高于非責(zé)任動脈粥樣硬化斑塊（59%vs23%），進一步回歸分析證實強化的動脈粥樣硬化斑塊是卒中事件的獨立危險因素（OR10.8，95%CI4.1～28.1，P＜0.001）。

動脈粥樣硬化斑塊的強化程度也與卒中事件具有相關(guān)性，急性缺血性卒中患者顱內(nèi)責(zé)任動脈粥樣硬化斑塊多為中度強化，而非責(zé)任動脈粥樣硬化斑塊多呈輕度強化，提示動脈粥樣硬化斑塊的強化程度越高，穩(wěn)定性越差[13]。一項前瞻性研究證實動脈粥樣硬化斑塊的強化與卒中復(fù)發(fā)相關(guān)，該研究納入138例sICAD患者，依據(jù)HR-MRI顯示的責(zé)任動脈粥樣硬化斑塊的強化結(jié)果將患者分為強化組及非強化組，隨訪18個月，主要終點事件為卒中復(fù)發(fā)，結(jié)果顯示強化組卒中復(fù)發(fā)率顯著高于非強化組（34%vs6%，P=0.004），Cox比例風(fēng)險模型分析表明動脈粥樣硬化斑塊強化預(yù)測卒中復(fù)發(fā)的HR為7.42（95%CI1.74～31.75，P=0.007）[14]。

2.3 管壁正性重構(gòu) 動脈血管管壁正性重構(gòu)是指在動脈粥樣硬化形成過程中病變局部管壁代償性擴張，導(dǎo)致病變處動脈外徑增加。HRMRI圖像本身并不能顯示重構(gòu)模式，對管壁重構(gòu)的判斷依賴于重構(gòu)指數(shù)的計算，重構(gòu)指數(shù)為病變處血管面積與參考處血管面積的比值。研究表明發(fā)生正性重構(gòu)的顱內(nèi)動脈粥樣硬化性斑塊多為不穩(wěn)定斑塊，具有大的脂質(zhì)核心、薄的纖維帽、斑塊內(nèi)炎癥成分增多等特點，與卒中事件的發(fā)生具有相關(guān)性[15]。一項以癥狀性MCA狹窄患者為研究對象的HR-MRI研究發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈管壁的正性重構(gòu)不僅與卒中發(fā)生相關(guān)，而且參與動脈-動脈栓塞機制和過程[16]。另一項研究比較了動脈-動脈栓塞與穿支動脈梗死患者責(zé)任動脈的重構(gòu)情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)動脈-動脈栓塞患者責(zé)任動脈正性重構(gòu)發(fā)生率高于穿支動脈梗死患者（P＝0.013）[17]。與前循環(huán)相比，后循環(huán)動脈具有更大的正性重構(gòu)能力，且后循環(huán)正性重構(gòu)與動脈下游卒中事件輕微相關(guān)（OR1.34，95%CI0.99～1.81）[18]。

上述研究結(jié)果表明，顱內(nèi)動脈管壁正性重構(gòu)是sICAD患者發(fā)生卒中的危險因素，并且與動脈-動脈栓塞性卒中的發(fā)生機制相關(guān)。對管壁及管腔的雙重精確成像使HR-MRI可對sICAD患者責(zé)任血管管壁及重構(gòu)指數(shù)進行評估。

2.4 斑塊分布 借助HR-MRI圖像血管橫截面可直接獲得動脈粥樣硬化斑塊相對管腔的分布信息，利用HR-MRI的這一優(yōu)勢可評估穿支動脈梗死的發(fā)生風(fēng)險。研究發(fā)現(xiàn)，動脈粥樣硬化斑塊的分布特點與sICAD尤其穿支動脈梗死的發(fā)生風(fēng)險相關(guān)，位于MCA上壁及基底動脈兩側(cè)弧形的動脈粥樣硬化斑塊更易導(dǎo)致穿支動脈梗死[9，13，19]。其原因可能在于豆紋動脈及腦橋的穿支動脈多由MCA上壁、BA左右兩側(cè)發(fā)出，上述部位的動脈粥樣硬化斑塊易堵塞穿支動脈開口或延伸至穿支動脈內(nèi)導(dǎo)致急性缺血性卒中事件發(fā)生。

3 高分辨率磁共振血管壁成像對顱內(nèi)動脈粥樣硬化性疾病的治療評估

3.1 他汀類藥物 利用HR-MRI檢測技術(shù)不僅有助于sICAD患者的風(fēng)險評估，還可通過其對動脈粥樣硬化斑塊強化程度的顯示指導(dǎo)他汀類藥物治療策略及療效評估。動脈粥樣硬化斑塊的強化程度與斑塊內(nèi)的炎性反應(yīng)程度呈正相關(guān)，而他汀類藥物除了具有降脂作用外，還可降低斑塊內(nèi)炎性反應(yīng)，提高斑塊穩(wěn)定性[20]。對于他汀類藥物抗炎和穩(wěn)定斑塊作用的評估，既往多依據(jù)患者的結(jié)局隨訪判斷，而HR-MRI的應(yīng)用，使直接觀察其對粥樣硬化斑塊的作用得以實現(xiàn)。強化他汀治療伴有顱內(nèi)動脈粥樣硬化的急性缺血性卒中患者（Intensive Statin Treatment in Acute Ischemic Stroke Patients With Intracranial Atherosclerosis trial，SATMNA-MRI）試驗共納入了136例急性缺血性卒中患者，依據(jù)發(fā)病前是否使用他汀類藥物及劑量分為未應(yīng)用他汀組，低劑量應(yīng)用組和高劑量應(yīng)用組，進行HR-MRI檢測后發(fā)現(xiàn)，動脈粥樣硬化斑塊強化患者的比例隨他汀類藥物應(yīng)用劑量的增加而降低（80.6%、68%和43%，P=0.006）[21]。該研究還發(fā)現(xiàn)，使用他汀類藥物可降低顱內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊強化的體積未應(yīng)用他汀組、低劑量組、高劑量組強化動脈粥樣硬化斑塊的體積分別為（33.26±40.72）mm3、（13.15±17.53）mm3和（3.13±5.26）mm3（P=0.002）。

綜上所述，目前的研究結(jié)果提示可在臨床研究中應(yīng)用HR-MRI來輔助判斷不同療程、不同劑量他汀類藥物的療效，從而指導(dǎo)卒中二級預(yù)防策略的選擇。

3.2 血管內(nèi)治療的術(shù)前、術(shù)后評估 隨著血管內(nèi)治療及影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的研究者將HR-MRI應(yīng)用于顱內(nèi)外閉塞性疾病患者血管內(nèi)治療適應(yīng)證的篩選及預(yù)后評估。在術(shù)前評估方面，HR-MRI的突出優(yōu)勢在于可顯示顱內(nèi)動脈血栓或栓子的長度。傳統(tǒng)血管影像學(xué)技術(shù)如CTA和DSA均是通過充盈缺損判斷管腔狹窄程度，但當(dāng)近端血管管腔嚴(yán)重狹窄或閉塞后，遠(yuǎn)端管腔因無血流通過而無法顯影，因此無法判斷顱內(nèi)動脈血栓或栓子的長度，而HR-MRI通過對病變血管進行縱向掃描或重建，可直接觀測到動脈粥樣硬化斑塊長度，借此判斷患者是否適合血管內(nèi)治療，并指導(dǎo)支架類型的選擇。

sICAD患者血管內(nèi)治療后病變管腔再通率較高，但血管內(nèi)治療過程中可導(dǎo)致動脈管壁損傷，增加術(shù)后出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險，導(dǎo)致預(yù)后不良[22]。血管及結(jié)構(gòu)影像學(xué)均無法精確顯示手術(shù)過程中動脈管壁的損傷，而HR-MRI可評估sICAD患者血管內(nèi)治療后責(zé)任血管管壁的變化，以預(yù)測臨床預(yù)后。一項以sICAD患者為對象的研究利用HR-MRI分別觀察了血管內(nèi)治療（15例）和靜脈rt-PA溶栓（14例）后血管再通患者動脈管壁的特點，結(jié)果顯示，血管內(nèi)治療再通組動脈閉塞段及其近端管壁環(huán)形強化發(fā)生率高于靜脈溶栓血管再通組（66%vs14%）；血管內(nèi)治療過程中操作次數(shù)與病變血管再通后管壁環(huán)形強化發(fā)生率相關(guān)；多元回歸分析證實，病變血管再通后管壁的環(huán)形強化可獨立預(yù)測出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險（OR11.18，95%CI1.07～117.40，P=0.044）[20]。研究者認(rèn)為血管內(nèi)治療術(shù)后再通血管管壁強化與術(shù)中損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞或血管痙攣有關(guān)，而血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致的血腦屏障破壞增加出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險，提示介入治療術(shù)中應(yīng)輕柔操作，提高技術(shù)以降低血管再通需要的操作次數(shù)，從而降低并發(fā)癥和改善患者預(yù)后。

此外，由于常規(guī)血管影像學(xué)技術(shù)對顱內(nèi)外動脈閉塞性疾病狹窄遠(yuǎn)端管壁存在的透壁缺血性水腫不能鑒別，其常被誤診為血管內(nèi)治療不徹底或動脈粥樣硬化斑塊擴大，而HR-MRI檢測可明確嚴(yán)重狹窄遠(yuǎn)端管腔縮窄是否源于動脈管壁的缺血性水腫[23]。

綜上所述，HR-MRI動脈管壁成像作為一種新型影像技術(shù)，可通過檢測顱內(nèi)動脈粥樣硬化管壁的變化輔助sICAD患者的鑒別診斷。通過檢測斑塊內(nèi)高信號、斑塊強化、管壁正性重構(gòu)及斑塊相對管腔分布特點評估sICAD的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險。另外，HR-MRI在輔助判斷他汀及其他藥物治療療效，血管內(nèi)治療適應(yīng)證的篩選及預(yù)后評估等方面也具有重要的應(yīng)用前景。

【點睛】顱內(nèi)動脈管壁高分辨率MRI可無創(chuàng)顯示顱內(nèi)動脈管腔及管壁情況，在癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性疾病患者的鑒別診斷、危險性評估及治療評價等方面具有重要價值。