蔣青青，趙玉武，鹿凱利，張曉潔

急性腦血管病因發(fā)病急驟，就診率較高，但慢性腦血管病患者因早期并未感覺(jué)到明顯的癥狀和體征，就診時(shí)往往已經(jīng)存在臨床或亞臨床的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[1]。腦干聽覺(jué)誘發(fā)電位（brainstem auditory evoked potential，BAEP）是被廣泛用于腦干中樞損害的客觀評(píng)價(jià)手段[2]，本研究對(duì)急性期和慢性期動(dòng)脈粥樣硬化性后循環(huán)腦梗死患者BAEP檢測(cè)結(jié)果與正常對(duì)照人群進(jìn)行比較分析，探討B(tài)AEP在后循環(huán)腦梗死臨床識(shí)別，判斷其急、慢性病程及病因機(jī)制中的應(yīng)用價(jià)值。

1 研究對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象和分組 前瞻性連續(xù)收集2018年8月-2019年3月在上海第六人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的后循環(huán)梗死患者，根據(jù)病程分為急性腦梗死組和慢性腦梗死組，同期選擇40～80歲無(wú)腦血管病者為對(duì)照組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡40～80歲，均進(jìn)行了頸、椎動(dòng)脈超聲、頭顱MRI和腦干聽覺(jué)誘發(fā)電位的檢查；②符合2006年《中國(guó)后循環(huán)缺血的專家共識(shí)》中后循環(huán)腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；③頸、椎動(dòng)脈彩超明確頸部動(dòng)脈存在粥樣硬化斑塊及血管狹窄情況[4]；④患者或其家屬知情，并同意參與此次課題研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①非動(dòng)脈粥樣硬化性腦動(dòng)脈狹窄，如動(dòng)脈夾層、顱內(nèi)占位、顱外傷等原因引起的腦動(dòng)脈狹窄；②嚴(yán)重心肺、肝、腎功能不全的患者；③有明顯聽力下降、耳聾、耳毒性藥物使用史、中耳炎史、噪聲暴露史、既往精神障礙史的患者；④前循環(huán)缺血性腦血管病、出血性腦血管病、腦腫瘤、中樞神經(jīng)脫髓鞘病變、顱內(nèi)感染、變性等其他疾?。虎萜渌僖娂膊?，如血管炎、抗心磷脂抗體綜合征所致腦梗死等；⑥腦干聽覺(jué)誘發(fā)電位檢查指標(biāo)中Ⅰ波潛伏期延長(zhǎng)或波形分化不良、缺失的患者，Cant評(píng)分3級(jí)的患者。

急性腦梗死組：病程＜2周，頭顱MRI顯示有急性后循環(huán)梗死病灶；病程3月以上為慢性腦梗死組，頭顱MRI顯示有慢性后循環(huán)梗死病灶。

1.2 資料收集 一般資料：收集患者年齡、性別等資料。既往史：高血壓史、糖尿病史、血脂異常史，吸煙史，遺傳史，是否有規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)等。高血壓史：既往確診高血壓并接受治療中，符合《中國(guó)高血壓防治指南2010》中的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。糖尿病史：既往確診2型糖尿病并接受治療中，符合中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017版）中2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。血脂異常史：符合2016年版《中國(guó)成人血脂異常防治指南》中的血脂異常診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。吸煙史：既往連續(xù)或累計(jì)吸煙6個(gè)月或以上者。遺傳史：家族中腦血管病發(fā)病情況。規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)：堅(jiān)持5年以上，每周至少鍛煉3次，每次≥30 min，身體微微出汗為運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)。

比較3組一般資料、既往史的差異。

1.3 腦干誘發(fā)電位檢測(cè)方法和標(biāo)準(zhǔn) BAEP檢查方法：急性腦梗死組患者必須在發(fā)病2周內(nèi)完善BAEP檢查，慢性腦梗死組患者在門診就診時(shí)完成檢查。BAEP檢查采用丹麥Dantex公司生產(chǎn)的Keypoint肌電/誘發(fā)電位儀。測(cè)試時(shí)需要維持20℃～24℃較穩(wěn)定的溫度，保持患者仰臥、閉目放松和室內(nèi)安靜。BAEP均由一位研究者操作。將記錄針電極置于兩側(cè)耳垂處，參考電極于顱頂正中，地線接于額頂中央，電極間電阻＜5000 Ω。單耳耳機(jī)短聲刺激，對(duì)側(cè)耳白噪聲屏蔽，刺激強(qiáng)度90 dB正常聽力級(jí)（normal Hearing Level，nHL），掩蔽強(qiáng)度55 dB nHL，刺激頻率11.4 Hz，分析時(shí)間為10 ms，刺激頻信號(hào)平均疊加1000次，重復(fù)≥2次，確保重復(fù)性良好，左右側(cè)分別檢查，帶通100～2000 Hz。觀察Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波峰潛伏期（peak latency，PL），Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ和Ⅰ～Ⅴ波峰間潛伏期（interpeak latency，IPL）和雙耳側(cè)間差。

腦干聽覺(jué)誘發(fā)電位分級(jí)參照B R Cant 等[8]制定的標(biāo)準(zhǔn)：1級(jí)為BAEP正常；2級(jí)為BAEP異常，但雙側(cè)均無(wú)Ⅴ波缺失；3級(jí)為單側(cè)或雙側(cè)Ⅴ波缺失。本研究只納入Cant 1～2級(jí)的腦梗死患者。

異常BAEP判定標(biāo)準(zhǔn)：①Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波任一波缺如或分化不好或PL延長(zhǎng)大于正常值2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)值；②Ⅲ～Ⅴ/Ⅰ～Ⅲ波IPL比值＞1；③Ⅰ～Ⅲ波、Ⅲ～Ⅴ波、Ⅰ～Ⅴ波的IPL延長(zhǎng)大于正常；④雙耳波潛伏期側(cè)差＞0.4 ms；⑤雙耳波間潛伏期側(cè)差＞0.3 ms。⑥排除Ⅰ波異常后上述異常的定位包括：耳蝸段（Ⅲ波、Ⅰ～Ⅲ波、Ⅰ～Ⅴ波IPL相關(guān)指標(biāo)異常）受損、腦干段（Ⅴ波、Ⅰ～Ⅲ波、Ⅰ～Ⅴ波IPL相關(guān)指標(biāo)異常）受損、耳蝸和腦干段受損。BAEP正常值、診斷標(biāo)準(zhǔn)參考人民衛(wèi)生出版社出版的《臨床誘發(fā)電位學(xué)》及殷全喜等制定的標(biāo)準(zhǔn)[9-10]。符合上述異常標(biāo)準(zhǔn)任一項(xiàng)或以上均可判定為BAEP異常。

比較3組間Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波PL，Ⅰ～Ⅲ波、Ⅲ～Ⅴ波和Ⅰ～Ⅴ波IPL，IPL的Ⅲ～Ⅴ/Ⅰ～Ⅲ比值等指標(biāo)的特點(diǎn)及BAEP異常的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，呈正態(tài)分布計(jì)量資料，用表達(dá)，組間比較采用單因素ANOVA檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布資料用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，行非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和率（%）來(lái)描述，組間率比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料和既往史比較結(jié)果 研究共納入急性腦梗死組36例，慢性腦梗死組32例，對(duì)照組32例，3組性別和年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。吸煙（P＜0.001）、家族遺傳因素（P=0.002）、規(guī)律有氧運(yùn)動(dòng)（P=0.004）、高血壓（P=0.001）、糖尿?。≒=0.002）和高脂血癥（P＜0.001）等資料在3組間均有整體差異，進(jìn)一步兩兩比較顯示，急性腦梗死組和慢性腦梗死組間既往史差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，急性腦梗死組和慢性腦梗死組吸煙（P＜0.001，P=0.004）、家族遺傳因素（P＜0.001，P=0.004）、規(guī)律有氧運(yùn)動(dòng)（P=0.020，P=0.005）、高血壓（P＜0.001，P=0.002）、糖尿病（P=0.001，P=0.016）和高脂血癥（P＜0.001，P=0.017）發(fā)生率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

急性腦梗死組和慢性腦梗死組患者臨床表現(xiàn)主要有頭暈、單側(cè)肢體無(wú)力、構(gòu)音障礙或吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、惡心嘔吐、頭痛、記憶力減退等（表2）。所有腦梗死患者均行頸動(dòng)脈超聲和頭顱MRI檢查，急性腦梗死組中頭顱MRI顯示急性后循環(huán)梗死病灶，發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度增加伴有頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和（或）動(dòng)脈狹窄32例（88.9%），輕度頸動(dòng)脈硬化4例（11.1%）；慢性腦梗死組患者中頭顱均顯示有慢性梗死灶，頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度增加伴有頸動(dòng)脈斑塊和（或）動(dòng)脈狹窄12例（37.5%），輕度頸動(dòng)脈硬化17例（53.1%）。

2.2 3組腦干聽覺(jué)誘發(fā)電位檢查異常比較 3組BAEP中Ⅰ波PL的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Ⅲ波PL（P＜0.001）、Ⅴ波PL（P＜0.001）整體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步比較顯示，急性腦梗死組Ⅲ波、Ⅴ波PL均較慢性腦梗死組延長(zhǎng)（P＜0.001和P=0.005）；急性腦梗死組Ⅲ波、Ⅴ波PL也均較對(duì)照組延長(zhǎng)（均P＜0.001）；慢性腦梗死組Ⅴ波PL較對(duì)照組延長(zhǎng)（P＜0.001）。

3組BAEP中Ⅰ～Ⅲ波（P＜0.001）、Ⅲ～Ⅴ波（P=0.006）和Ⅰ～Ⅴ波（P＜0.001）的IPL整體差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步兩兩比較顯示，急性腦梗死組Ⅰ～Ⅲ波IPL、Ⅰ～Ⅴ波IPL均較慢性腦梗死組延長(zhǎng)（P＜0.0 01和P=0.029）；Ⅰ～Ⅲ波IPL（P＜0.001）、Ⅲ～Ⅴ波IPL（P=0.006）和Ⅰ～Ⅴ波IPL（P＜0.001）均較對(duì)照組延長(zhǎng)；慢性腦梗死組Ⅲ～Ⅴ波IPL（P=0.003）較對(duì)照組延長(zhǎng)。

慢性腦梗死組Ⅲ～Ⅴ/Ⅰ～Ⅲ波IPL比值異常者有9例（25.0%），急性腦梗死組2例（6.3%），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。

2.3 急性腦梗死組和慢性腦梗死組的BAEP結(jié)果異常率比較 急性腦梗死組BAEP耳蝸段異常1例（2.8%），腦橋段異常3例（8.3%），耳蝸和并腦橋段異常30例（83.3%）；慢性腦梗死組BAEP顯示耳蝸段異常0例，腦橋段異常12例（37.5%），耳蝸和并腦橋段異常8例（25.0%），兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

急性腦梗死組單側(cè)BAEP異常8例（22.2%），雙側(cè)異常26例（72.2%）；慢性腦梗死單側(cè)BAEP異常15例（46.9%），雙側(cè)異常6例（18.8%），兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

3 討論

椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血、閉塞導(dǎo)致后循環(huán)腦梗死時(shí)可累及腦神經(jīng)和網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)及神經(jīng)傳導(dǎo)束等結(jié)構(gòu)，患者易出現(xiàn)意識(shí)障礙，癥狀相對(duì)前循環(huán)腦梗死復(fù)雜且嚴(yán)重。目前，與前循環(huán)腦梗死相比，后循環(huán)腦梗死仍缺乏嚴(yán)格量化的評(píng)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)。主要原因包括：后循環(huán)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，血管變異較多，存在大量的腦干核團(tuán)和較多傳入、傳出的神經(jīng)束，損害后可出現(xiàn)多種癥狀和體征，且無(wú)特異性；目前在臨床廣泛應(yīng)用的判斷神經(jīng)功能缺損程度的量表如NIHSS更適用于前循環(huán)梗死患者，在判斷后循環(huán)腦梗死患者的嚴(yán)重程度上易出現(xiàn)偏差；椎動(dòng)脈變異較大，且受頸椎遮擋，超聲等簡(jiǎn)便快捷的血管檢查手段不能全程探及，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和血管狹窄的檢出率較低[11-12]。

表1 3組間一般資料和既往史比較

表2 后循環(huán)急性腦梗死組和慢性腦梗死組臨床表現(xiàn)

表3 3組腦干聽覺(jué)誘發(fā)電位檢查結(jié)果比較

腦干聽覺(jué)誘發(fā)電位不受患者意識(shí)的控制和藥物作用及生理變化等的影響，是一項(xiàng)腦干受損早期較為敏感的客觀指標(biāo)，往往腦干輕微受損而臨床尚未有明顯癥狀和體征、影像形態(tài)學(xué)尚未發(fā)現(xiàn)病變時(shí)，BAEP已出現(xiàn)異常，可對(duì)腦干及其神經(jīng)功能的損傷提供直接的定位診斷依據(jù)[13]。其次，BAEP對(duì)內(nèi)、外環(huán)境的多種代謝性的改變有較強(qiáng)的耐受性，因此，BAEP的異常指向的是結(jié)構(gòu)性、器質(zhì)性的損傷。BAEP中Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波3個(gè)主波來(lái)源定位較為清晰和穩(wěn)定，分別代表聽神經(jīng)顱外段、耳蝸段、腦橋段的電活動(dòng)；Ⅰ～Ⅲ波間期和Ⅲ～Ⅴ波間期代表了低位至高位腦干的傳導(dǎo)時(shí)間。Ⅲ、Ⅴ波在腦干內(nèi)屬于平行通路，故腦干病損有時(shí)可見分離性Ⅲ、Ⅴ波缺失[13]。

腦干聽覺(jué)傳導(dǎo)通路與腦干其他結(jié)構(gòu)的發(fā)育基本一致，故BAEP檢測(cè)不僅可反映腦干聽覺(jué)通路的功能狀態(tài)，而且在一定程度上可反映出整個(gè)腦干結(jié)構(gòu)的功能狀態(tài)[14-16]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外對(duì)后循環(huán)腦血管病進(jìn)行BAEP檢查的研究顯示，后循環(huán)腦血管病患者BAEP總異常率可高達(dá)93.3%；后循環(huán)TIA和腦梗死BAEP的特點(diǎn)存在顯著差異，可用于兩者的鑒別診斷[17-18，20-21]。

本研究針對(duì)Cant 1～2級(jí)的腦梗死患者進(jìn)行BAEP檢測(cè)，結(jié)果表明：①Cant 1～2級(jí)后循環(huán)梗死患者的臨床癥狀、體征程度較輕或?yàn)閬喤R床狀態(tài)，此時(shí)椎-基動(dòng)脈系統(tǒng)超聲或影像學(xué)檢查不易檢出動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、狹窄等血管病變，而BAEP已靈敏地表現(xiàn)出各波潛伏期延長(zhǎng)等腦干功能異常。②急性腦梗死患者以Ⅲ波PL、Ⅰ～Ⅲ波IPL延長(zhǎng)為主，與慢性腦梗死相比有顯著差異，Ⅲ～Ⅴ/Ⅰ～Ⅲ多數(shù)正常，但部分患者Ⅲ～Ⅴ波IPL延長(zhǎng)超過(guò)正常參考值。慢性梗死患者以Ⅴ波PL、Ⅲ～Ⅴ波IPL延長(zhǎng)為主，與正常對(duì)照組相比有顯著差異，Ⅲ波PL、Ⅰ～Ⅲ波IPL無(wú)明顯延長(zhǎng)，部分患者Ⅲ～Ⅴ/Ⅰ～Ⅲ波IPL比值異常。③本研究中急性組后循環(huán)梗死的BAEP異常率高達(dá)94.4%，多提示耳蝸、腦橋下部出現(xiàn)急性功能障礙，可能合并有腦橋中上部的慢性功能損害基礎(chǔ)。慢性組異常率62.1%，部分患者腦橋中上部出現(xiàn)早期的功能損害。

BAEP中Ⅲ波包含了兩部分的結(jié)構(gòu)狀態(tài)，其腦橋下部?jī)?nèi)耳動(dòng)脈血供較豐富，在急性發(fā)作早期影響較小或代償機(jī)制維持正常功能，而耳蝸部分吻合支參與少，當(dāng)血流變化時(shí)易引起改變，治療并改善供血后有可逆性恢復(fù)。如梗死面積大累及上部腦干或血流動(dòng)力學(xué)改變顯著可使Ⅲ、Ⅴ波PL延長(zhǎng)加重，甚至Ⅴ波波形分化不良、消失。而慢性腦干損害早期程度較輕，多以Ⅴ波代表的腦橋中上部為主，其供血?jiǎng)用}主要為腦橋動(dòng)脈的短旋支，對(duì)稱直角或鈍角，易形成缺血性損害，即使臨床癥狀已恢復(fù)或緩解，但BAEP的異常在短期內(nèi)不易恢復(fù)。由于腦梗死慢性進(jìn)展過(guò)程中可能有側(cè)支循環(huán)等補(bǔ)償機(jī)制，或病灶較小，聽覺(jué)通路部位未受累等原因，部分患者BAEP可為正常。

BAEP檢查在一定程度上可反映出急性和慢性后循環(huán)腦梗死患者腦干受累部位范圍的大小、腦干功能障礙的嚴(yán)重程度等信息、可輔助判斷患者后循環(huán)的結(jié)構(gòu)性損害和功能性損害。

本研究為單中心較小樣本量的研究，對(duì)BAEP沒(méi)有進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，因此結(jié)果可能存在一定的偏倚。后期研究將進(jìn)行針對(duì)性的改進(jìn)，以更科學(xué)地探索后循環(huán)腦梗死患者BAEP的特點(diǎn)及其變化規(guī)律。

【點(diǎn)睛】本研究通過(guò)病例對(duì)照分析發(fā)現(xiàn)，后循環(huán)腦梗死急性期和慢性期BAEP各有特點(diǎn)，BAEP對(duì)后循環(huán)腦梗死識(shí)別和診斷方面具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。