范玉華，陳紅兵，余劍，段建剛，莫大鵬，朱文浩，王博，曾進勝，中國卒中學(xué)會中國腦血管病臨床管理指南撰寫委員會

CVST是指由于多種病因引起的以腦靜脈回流受阻、常伴有腦脊液吸收障礙導(dǎo)致顱內(nèi)高壓為特征的特殊類型腦血管病。一般認為，CVST年發(fā)病率為（2～5）/100萬，占所有卒中的0.5%～1%。近年來，隨著診斷技術(shù)的提高，報告的發(fā)病率有所上升。CVST的年發(fā)病率在新生兒和未成年人為6.7/100萬，其中43%為新生兒，成人為（2～5）/100萬，腦靜脈系統(tǒng)血栓形成國際研究（International Study of Cerebral Venous Thrombosis，ISCVT）報告624例罹患CVST的患者中年齡＜50歲的有487例（78%）。女性產(chǎn)褥期CVST發(fā)生率較高，可達100／100萬，約占所有CVST的5%～20%。我國沒有相關(guān)流行病學(xué)數(shù)據(jù)，但隨著臨床醫(yī)師對本病的認識和診斷技術(shù)的提高，本病并不少見，尤其在口服避孕藥和圍產(chǎn)期女性中更應(yīng)值得重視。由于本病發(fā)病率低，病例數(shù)少，難于開展大樣本隨機對照研究，所用證據(jù)文獻多為回顧性分析結(jié)果或病例報告，證據(jù)級別較低。

1 診斷評估

1.1 病史、癥狀和體征特點

推薦意見：

臨床醫(yī)師應(yīng)提高對CVST的警惕性。對不明原因的頭痛、視盤水腫、顱內(nèi)壓增高，應(yīng)考慮CVST的可能。對出現(xiàn)不明原因的癇性發(fā)作（包括子癇）、局灶腦損害、不同程度的意識障礙、認知或精神障礙，或伴有硬腦膜動靜脈瘺患者，進行CVST的相關(guān)排查是合理的（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。

1.2 輔助檢查

1.2.1 實驗室檢查

推薦意見：

·對所有疑似CVST患者都應(yīng)進行常規(guī)血液學(xué)檢查（如血常規(guī)、血生化、凝血酶原時間、部分活化凝血酶原時間、血漿蛋白和結(jié)締組織病或腫瘤相關(guān)指標等）（Ⅰ類推薦，C類證據(jù)）。

·對病因不明、復(fù)發(fā)的CVST、有靜脈血栓家族史的CVST患者應(yīng)進行血栓形成傾向易患因素包括蛋白C、蛋白S及抗凝血酶Ⅲ等的篩查，以明確病因并選擇更合適的防治策略（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

·對臨床懷疑CVST的患者，D-二聚體水平升高可作為支持CVST診斷的重要指標之一。但是D-二聚體水平正常并不能完全排除CVST，尤其對于孤立性頭痛為主要臨床表現(xiàn)或病程較長的患者（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·腰椎穿刺檢查有助于明確顱內(nèi)高壓和感染等病因（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

1.2.2 影像學(xué)檢查

推薦意見：

·對疑似CVST的患者，CT/CTV和MRI/MRV都可作為首選的檢查方法，MRI/MRV可以診斷大多數(shù)CVST，也可作為CVST隨訪的最佳無創(chuàng)性手段；CE-MRV比TOF-MRV診斷CVST更為可靠（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

·SWI或T2*-GRE等磁敏感成像技術(shù)有助于提高CVST診斷率，特別是在單純皮質(zhì)靜脈血栓形成時及CVST發(fā)病的急性期（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

·MRI特殊序列包括CE-3D-MPRAGE或3D-T1-SPACE對單純皮層靜脈血栓的診斷敏感性高，且能更好地鑒別非血栓性靜脈竇狹窄，可用于特殊病例的鑒別診斷（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

·在懷疑CVST的患者，DSA僅適用于在MRV或CTV檢查結(jié)果仍不能確定CVST時或準備做CVST血管內(nèi)治療時，但使用時應(yīng)考慮到對診斷單純皮質(zhì)靜脈血栓形成時的不足，及其有創(chuàng)性和操作不當導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的風(fēng)險（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

·在部分顱內(nèi)高壓伴有靜脈竇狹窄的患者可以進行逆行靜脈造影測壓，并對狹窄遠近端壓力梯度明顯的患者進行相應(yīng)針對性治療（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

·無論初次影像學(xué)檢查是否陽性，若患者病情不能緩解或出現(xiàn)進展，建議復(fù)查影像（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。3個月或6個月后的CTV/MRV隨訪可用來評價靜脈竇/皮質(zhì)靜脈的再通情況（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

1.3 明確病因和危險因素

推薦意見：

·CVST的危險因素和病因復(fù)雜多樣，建議積極查找各種導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)和血液淤滯的因素及排除感染的可能性（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

CVST的診斷流程見圖1。

2 治療規(guī)范及流程

2.1 及早、規(guī)范抗凝治療

推薦意見：

·對于CVST應(yīng)及早進行抗凝治療（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·低分子肝素的安全性和有效性略優(yōu)于普通肝素（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。急性期使用低分子肝素，成人常用劑量為0.4～0.6 mL，每日2次皮下注射；如使用普通肝素，初始治療應(yīng)使部分活化凝血酶原時間延長至少1倍。療程可持續(xù)l～4周。伴發(fā)于CVST的少量顱內(nèi)出血和顱內(nèi)壓增高并不是抗凝治療的絕對禁忌證（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

·急性期后應(yīng)繼續(xù)口服抗凝藥物，常選用華法林，目標INR值保持在2～3，療程因血栓形成傾向和復(fù)發(fā)風(fēng)險大小而定（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)），建議持續(xù)時間在3～6個月以預(yù)防復(fù)發(fā)和其他靜脈血栓栓塞事件的發(fā)生（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。閉塞靜脈（竇）的再通作為停止口服抗凝治療的依據(jù)尚未明確（Ⅲ類推薦，C級證據(jù)）。

·新型口服抗凝藥在CVST中的療效尚需進一步研究（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。

2.2 血管內(nèi)治療

推薦意見：

·目前的研究尚不能對重癥CVST患者提供關(guān)于竇內(nèi)接觸溶栓或靜脈竇機械取栓的充分證據(jù)（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。

·對重癥CVST患者，在充分抗凝和糾正腦疝的前提下可以考慮進行靜脈竇機械取栓術(shù)（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

·對于伴有靜脈竇狹窄和顱內(nèi)高壓的CVST患者，可進行逆行靜脈造影測壓，發(fā)現(xiàn)狹窄遠近端壓力梯度超過10 mm Hg時，可以考慮行狹窄部位靜脈竇內(nèi)支架置入術(shù)（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

·靜脈竇內(nèi)支架置入術(shù)后的長期抗栓治療方案尚不明確，可參照動脈支架進行，術(shù)后3個月雙聯(lián)抗血小板，后單個抗血小板藥物維持（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

2.3 特殊情況下的抗凝治療

推薦意見：

·對于妊娠期發(fā)生的CVST患者，建議使用低分子肝素，其安全性優(yōu)于普通肝素，并且建議整個孕期使用低分子肝素，劑量為0.4 mL，每日2次皮下注射，并且在產(chǎn)后至少6周持續(xù)使用低分子肝素或華法林，目標INR保持在2～3，整個治療持續(xù)時間為不小于6個月（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。

2.4 病因治療

推薦意見：

·積極尋找病因，并針對性治療；感染性CVST應(yīng)及時足量足療程使用抗生素治療，并清除感染源（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。

·對存在凝血因子VLeiden基因突變、蛋白C和（或）蛋白S缺乏的CVST患者，長期服用抗凝藥物可能是獲益的（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

·應(yīng)減少或避免口服避孕藥的使用，特別對于既往有CVST病史的女性患者（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。

·不應(yīng)禁止有CVST病史的女性患者妊娠，但應(yīng)告知再次發(fā)生CVST的高風(fēng)險和流產(chǎn)的風(fēng)險（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

2.5 并發(fā)癥的處理

推薦意見：

·對于嚴重顱高壓伴有腦疝形成早期者，應(yīng)緊急處理，可行去骨瓣減壓術(shù)、腦室腹腔分流術(shù)，部分患者可行血腫清除術(shù)（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

·對顱高壓并伴有進展性視力降低的患者，應(yīng)及早處理，以挽救視力?？墒中g(shù)減壓治療包括視神經(jīng)減壓術(shù)或腦室腹腔分流術(shù)（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

·對顱高壓者，出現(xiàn)嚴重視力下降或腦疝早期為爭取手術(shù)時間，術(shù)前可短期使用甘露醇、呋塞米等脫水降顱壓治療，但禁止過度脫水導(dǎo)致血液濃縮等因素加重CVST病情。部分患者可采用乙酰唑胺減少腦脊液分泌，一定程度降低顱內(nèi)壓（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。

·首次癲癇發(fā)作伴有腦實質(zhì)損害時，應(yīng)盡早使用抗癲癇藥物控制癇性發(fā)作（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）；不伴有腦實質(zhì)損害的首次癲癇發(fā)作，早期使用抗癲癇藥物可能有益（Ⅲ類推薦，C級證據(jù)），但預(yù)防性使用抗癲癇藥物并無益處（Ⅲ類推薦，C級證據(jù)）。

·CVST繼發(fā)硬腦膜動靜脈瘺的治療，可參照硬腦膜動靜脈瘺的一般原則，但尤應(yīng)注意腦靜脈回流的建立和保護（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。

2.6 其他藥物治療

推薦意見：

·經(jīng)足量抗凝治療無效且無顱內(nèi)嚴重出血的重癥患者，可在嚴密監(jiān)護下慎重實施局部溶栓治療（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）；全身靜脈溶栓治療CVST并無支持證據(jù)（Ⅲ類推薦，C級證據(jù)）。

·除非基礎(chǔ)疾病治療需要，常規(guī)使用抗血小板或降纖治療CVST并無支持證據(jù)（Ⅲ類推薦，C級證據(jù)）。

·常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素治療CVST并無益處，除非基礎(chǔ)疾病治療需要（Ⅲ類推薦，B級證據(jù)）。

·對伴發(fā)于感染的CVST患者應(yīng)給與相應(yīng)抗生素治療，療程3～8周（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。

3 預(yù)防

推薦意見：

·存在CVST病史的患者再次出現(xiàn)持續(xù)性的嚴重頭痛時，需重視有關(guān)CVST復(fù)發(fā)的評價，注意顱高壓的可能（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。

·去除引起CVST的病因是避免復(fù)發(fā)的重要手段（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。在CVST患者中篩查血栓前狀態(tài)包括蛋白C和（或）蛋白S缺乏、抗磷脂綜合征、凝血因子VLeiden基因突變等，并采取相應(yīng)的措施對預(yù)防部分患者的復(fù)發(fā)有益（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

·對于復(fù)發(fā)性CVST伴有嚴重血栓形成傾向的患者，可以考慮長期口服抗凝藥物，目標INR為2～3（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

CVST的干預(yù)流程見圖2。

圖2 CVST的干預(yù)流程