孫建華 付海霞 羅本泰 萬(wàn)國(guó)生 沈亞瑞

(單縣中醫(yī)醫(yī)院，山東 單縣 274300)

膝骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是一種多見(jiàn)于中老年人的骨關(guān)節(jié)疾病，以膝關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞及骨贅形成為主要特征，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、畸形和功能障礙，發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加，易反復(fù)發(fā)作，治療不當(dāng)，有較高的致殘率，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]，對(duì)于早期KOA經(jīng)自我行為療法、康復(fù)鍛煉、物理治療、藥物等非手術(shù)療法無(wú)效者，臨床上多采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)清理。2015年10月-2016年10月，我們采用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)配合自擬補(bǔ)腎活血湯內(nèi)服治療膝骨關(guān)節(jié)炎56例，63膝，并對(duì)其臨床療效進(jìn)行了觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：本組56例，63膝，其中男21例，女35例，年齡49-69歲，平均年齡61歲。病程6個(gè)月-3年，平均16個(gè)月。均符合KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]以及KOA中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；Kellgren-Lawrence骨關(guān)節(jié)病影像學(xué)分級(jí)[4]為Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)36例，Ⅲ級(jí)12例。

2 治療方法：應(yīng)用腰硬聯(lián)合麻醉，患者取仰臥位，患肢常規(guī)消毒鋪巾，應(yīng)用止血帶，取膝關(guān)節(jié)前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)切口，先置入關(guān)節(jié)鏡探查整個(gè)關(guān)節(jié)腔，清理關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，影響關(guān)節(jié)活動(dòng)的骨贅，脫落軟骨，切除或縫合破裂的半月板，必要時(shí)切除內(nèi)側(cè)增生肥厚的黏膜皺襞，給予髁間窩擴(kuò)大成型，髕骨外側(cè)支持帶松解，采用等離子射頻止血，固化損傷軟骨邊緣，徹底沖洗關(guān)節(jié)腔，抽吸干凈關(guān)節(jié)內(nèi)沖洗液，每個(gè)關(guān)節(jié)內(nèi)注入羅哌卡因119.2mg2支，曲胺奈德20mg,縫合切口，無(wú)菌敷料加壓包扎。術(shù)后口服艾瑞昔布膠囊100mg，每天2次，服用1-3天，術(shù)后12天拆線。麻醉解除后開(kāi)始口服補(bǔ)腎活血湯，藥物組成：淫羊藿15g、杜仲12g、當(dāng)歸12g、赤芍12g、丹參15g、蒼術(shù)9g、茯苓15g、薏苡仁12g、延胡索15g、木香9g、炙甘草9g。寒濕甚者加附子、獨(dú)活；氣血虛弱者加熟地黃、黨參、黃芪；熱毒盛者加金銀花、紫花地??；陰虛火旺者加知母、黃柏。每天1劑，水煎，早晚各服1次，連續(xù)服用3周。

3 療效評(píng)價(jià)方法：采用美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分[5](hospital for special surgery,HSS)評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，采用視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分[6](visual analogue scale,VAS)評(píng)價(jià)疼痛及患者主觀滿意度，中醫(yī)辯證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[7]評(píng)價(jià)綜合療效。VAS評(píng)價(jià)：0分，為無(wú)疼痛；1-3分，為輕微疼痛，患者能忍受；4-6，疼痛并影響睡眠，尚能忍受，應(yīng)給予臨床處置；7-10分，患者有較強(qiáng)烈的疼痛，疼痛劇烈或難以忍受。HSS臨床評(píng)分：總分85-100分為優(yōu)，70-84分為良，60-69分為可，<60分為差。

4 結(jié)果：所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6-36個(gè)月，平均18個(gè)月，術(shù)后均未出現(xiàn)切口感染等并發(fā)癥，服藥后未出現(xiàn)不良反應(yīng)。術(shù)前及術(shù)后3周、12個(gè)月、24個(gè)月的HSS評(píng)分，分別為(65.32±4.56)分、(87.18±4.28)分、(85.35±5.67)分、(84.47±6.35)分。VAS評(píng)分，分別為(6.45±1.22)、(0.85±0.32)、(1.13±0.52)、(1.25±0.86)。術(shù)后3周、12個(gè)月、24個(gè)月的HSS評(píng)分和VAS評(píng)分，均明顯優(yōu)于術(shù)前。末次隨訪時(shí)評(píng)價(jià)綜合療效，治愈31例，好轉(zhuǎn)27例，未愈5例。未愈5例，為中晚期KOA患者，Kellgren-Lawrence骨關(guān)節(jié)病影像學(xué)分級(jí)為Ⅲ級(jí)，其中3例行內(nèi)側(cè)單髁置換，2例行全膝關(guān)節(jié)置換。

討 論

KOA又稱膝退行性關(guān)節(jié)炎，主要病理改變包括關(guān)節(jié)軟骨變性或消失、軟骨下骨反應(yīng)性增生等，發(fā)病時(shí)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和功能障礙等，嚴(yán)重的出現(xiàn)關(guān)節(jié)變形、僵硬等，影響患者的工作和生活。臨床治療方法較多，非手術(shù)療法有改變生活方式，口服或外用藥物，關(guān)節(jié)腔注射，針灸理療、康復(fù)鍛煉等；手術(shù)療法主要有關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)、腓骨近端截骨術(shù)、脛骨高位截骨術(shù)、單髁置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等。臨床應(yīng)根據(jù)患者KOA病情分期進(jìn)行治療，早期非手術(shù)治療，中期采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)或聯(lián)合腓骨、脛骨截骨術(shù)[8-9]，晚期應(yīng)用單髁、全膝關(guān)節(jié)置換治療[10]。有研究采用關(guān)節(jié)鏡清理手術(shù)能去除關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨碎屑、游離體、破裂半月板等，清除關(guān)節(jié)內(nèi)阻擋、卡壓的機(jī)械因素，對(duì)不影響關(guān)節(jié)活動(dòng)的骨贅不予清理[11]，沖洗關(guān)節(jié)內(nèi)致痛因子，有效緩解KOA的臨床癥狀[12]，減緩患者的退變進(jìn)程，且創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。

KOA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎藏精主骨，肝藏血主筋，精血互化，肝腎同源，肝腎虧虛，精血不足，氣血運(yùn)行不暢，風(fēng)寒濕熱等外邪乘虛侵襲人體骨骼，血瘀氣滯，閉阻經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致筋骨弛縱、膝痛無(wú)力[13]，而出現(xiàn)肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)發(fā)生酸痛、重著、屈伸不利、關(guān)節(jié)腫大、灼熱等，以關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、積液、功能障礙等為主要臨床表現(xiàn)。我們認(rèn)為對(duì)于多發(fā)生于中老年人的KOA,因肝腎有不同程度的虧虛，才使風(fēng)寒濕熱等外邪乘虛侵襲，致氣滯血瘀，不通則痛，故治療中老年KOA應(yīng)以補(bǔ)肝益腎、活血化瘀為主，再輔以溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)除濕之法，才能達(dá)到扶正祛邪之目的，因此我們自擬補(bǔ)腎活血湯配合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)清理治療KOA。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)給予關(guān)節(jié)內(nèi)有限清理，僅清除關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、脫落軟骨、破裂的半月板等機(jī)械性因素，再給予補(bǔ)腎活血湯，方中淫羊藿、杜仲補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，兼祛風(fēng)濕；當(dāng)歸、赤芍、丹參活血化瘀；蒼術(shù)、茯苓、薏苡仁健脾祛濕，顧護(hù)胃氣，延胡索、木香理氣止痛，諸藥合用共湊補(bǔ)肝腎、化淤滯、祛風(fēng)濕之功效?？诜a(bǔ)腎活血湯能有效減輕關(guān)節(jié)鏡清理手術(shù)后早期關(guān)節(jié)局部腫脹、疼痛，且扶正祛邪，理氣健脾，增強(qiáng)自身的抵抗外邪侵襲的能力，減緩關(guān)節(jié)的退變進(jìn)程，有效改善單純關(guān)節(jié)鏡手術(shù)臨床療效不佳或療效不能維持的情況。

本研究結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)配合補(bǔ)腎活血湯治療早中期KOA,能夠消除或緩解膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、交鎖等癥狀，有效改善膝關(guān)節(jié)功能，減緩了關(guān)節(jié)的退變的進(jìn)程，提高患者生活質(zhì)量，臨床療效好。