陳茂偉

(山東聊城市魯西骨科醫(yī)院 ， 山東 聊城 252000 )

在骨科中，髖、膝關節(jié)置換術屬于常見的大手術，在手術后會形成深靜脈血栓，是一類嚴重的并發(fā)癥，當栓子出現(xiàn)脫落時會出現(xiàn)肺栓塞，對患者的生命安全造成影響，引發(fā)醫(yī)療糾紛。而常應用于預防深靜脈血栓的藥物為低分子肝素和利伐沙班，抗凝藥物的應用[1-2]，人們也逐漸重視出血等并發(fā)癥。隱性出血形式特殊，屬于一類看不見、難以估量的失血，在臨床中很少得到重視，但是隱性出血對于人體來說依然存在一定的影響，因此藥物的使用需要結合隱性失血進行選擇。在對髖、膝關節(jié)置換術后的患者通常會選擇低分子肝素和利伐沙班進行抗凝治療，2種藥物作用機制存在一定的差異，需要進行效果分析。本研究在我院進行髖、膝關節(jié)置換術后的患者應用低分子肝素和利伐沙班，分析其影響，現(xiàn)作報告如下。

臨床資料

1 一般資料：本研究主要選取2016年7月-2017年7月在我院進行髖、膝關節(jié)置換術的患者60例作為研究對象，將其進行隨機平均分組，包括A、B2組。A組:男性患者有19例，女性患者有11例，年齡范圍為54-69歲，平均年齡為64.1歲，其中進行全髖置換的有21例，進行膝關節(jié)置換的有9例；B組:男性患者有18例，女性患者有12例，年齡范圍為55-67歲，平均年齡為63.4歲，其中進行全髖置換的有23例，進行膝關節(jié)置換的有7例。2組患者在以上一般資料沒有明顯差別。納入標準:需要進行髖、膝關節(jié)置換的患者，其中進行膝關節(jié)置換的患者存在膝關節(jié)骨性關節(jié)炎，進行全髖關節(jié)置換的患者存在股骨頸骨折以及股骨頭壞死；并且在手術之后24小時補液總量沒有超過2000ml，可以進行正常血壓的維持。排除標準：經常規(guī)查便，便中有紅細胞或者是隱血陽性者則考慮存在應激性潰瘍。

2 方法：所有研究對象的手術均有同一組醫(yī)師完成，對其采取腰硬聯(lián)合麻醉。進行髖關節(jié)置換時選取側臥位置，對其進行外側縱向切口，均應用生物型假體，膝關節(jié)置換則采取仰臥狀態(tài)，在氣囊止血帶下展開手術，對其前正中縱向進行切口，經髕內側入路顯露，手術后將引流管進行放置，在24-36小時之內將其拔除，并在術后應用抗生素預防感染，用藥時長為3天，并選擇40mg奧美拉唑進行每天1次靜點，對應激性潰瘍進行預防[3]。A組患者在手術后12小時開始應用低分子肝素鈣，用量為5000IU，每天進行2次腹部皮下注射；B組患者在手術后12小時應用利伐沙班，用量為10mg，每天進行1次口服，避免形成深靜脈血栓。

3 觀察指標[4]：在手術前以及手術后2-5天都對2組患者進行血常規(guī)檢查，對其RBC、Hb、紅細胞壓積進行記錄，并且對術中患者出血量、術后引流量和輸血量進行記錄。計算隱性失血量:隱性失血量=失血總量-顯性失血量+輸血量。

5 結果：結果數(shù)據表明，A組髖關節(jié)置換隱性失血量為(565.2±10.9)ml，B組髖關節(jié)置換隱性失血量為(459.2±4.3)ml，進行比較t=18.631，P=0.000；A組膝關節(jié)置換隱性失血量為(753.6±24.7)ml，B組膝關節(jié)置換隱性失血量為(624.6±12.1)ml，進行比較t=20.109，P=0.000；統(tǒng)計學分析得出B組髖、膝關節(jié)置換隱性失血量比A組的少，存在明顯差別。

討 論

髖、膝關節(jié)置換術在臨床中十分常見，是一類大手術，手術過程中對患者造成的創(chuàng)傷相對嚴重，在手術后會形成深靜脈血栓，是一類嚴重的并發(fā)癥，當栓子出現(xiàn)脫落時會出現(xiàn)肺栓塞，對患者的生命安全造成影響，引發(fā)醫(yī)療糾紛。同時在圍術期患者通常都會出現(xiàn)隱性失血，失血量過多的情況下則需要進行足夠的輸血，確保患者血液供應處于正常水平[5]。

隱性失血的形式特殊，這類失血看不見、估量比較困難，在臨床中很少得到重視。一般對出血量進行評估主要是包括手術中的出血以及術后的引流量，對于外滲在組織間隙以及在關節(jié)腔中積留的血液卻會忽略，溶血作用所引起的血紅蛋白丟失等等，都屬于隱性失血。在臨床中經常會出現(xiàn)輸血量超過術中出血量和術后引流量的總和，但依然處于貧血狀態(tài)，該現(xiàn)象就是隱性失血。針對隱性失血的原因以及機制進行分析，主要原因是在圍術期，組織間隙中會進入大量的血液，并且其會在關節(jié)腔中積留，會使得患者術后出現(xiàn)患肢腫脹以及皮下淤斑。也有相關研究表明[6]，隱性失血是由溶血導致的，在進行膝關節(jié)置換術的過程中，止血帶松開后的少許時間內，下肢靜脈會出現(xiàn)突然性擴張反應性充血，松止血帶前下肢靜脈缺氧，間接引發(fā)纖維溶解反應，會使得膝關節(jié)置換術出現(xiàn)過量出血。在臨床中，對于隱性失血的估計存在一定的困難，因此通常會在術后無法及時發(fā)現(xiàn)并糾正患者的貧血狀況，會對患者傷口的愈合以及術后各項功能的恢復起到阻礙的作用。進行關節(jié)置換的患者大都為老年人，有部分還會合并有內科疾病，無法承受其缺血狀況，會引發(fā)一些并發(fā)癥，老年患者出現(xiàn)貧血的情況后，容易出現(xiàn)精神狀態(tài)不佳、食欲不振、體力降低的情況，對于患者的日常生活質量會帶來不利影響，因此要達到改善患者精神、身體狀態(tài)的目的，則需要針對失血情況采取針對性的抗凝藥物進行治療。相關資料表明[7-8]，最常應用于髖、膝關節(jié)置換術后藥物為低分子肝素和利伐沙班。低分子肝素屬于一類低分子肝素鈣鹽，其主要是普通肝素通過亞硝酸進行分解、強化所形成，具有有效的抗Xa因子和抗Ⅱa因子，其作用主要是對凝血酶的生成進行抑制發(fā)揮作用，并且可以對血栓起到有效溶解的作用，用藥方式為皮下注射。利伐沙班可以直接用于抑制凝血，具有高選擇性，可以直接進行口服用藥，其主要是通過抑制凝血因子Xa，對凝血過程中的內源性以及外源性途徑進行中斷，對凝血酶的產生以及血栓的形成起到抑制的效果。但這2種抗凝藥物對于隱性失血具有不同的作用，本研究分別將低分子鈣素和利伐沙班應用于髖、膝關節(jié)置換術后治療中，其中利伐沙班的效果更為顯著，對于關節(jié)置換患者的隱性失血情況具有更好的改善效果，減少患者的輸血量，有利于患者圍術期的治療，促進患者的恢復，并且利伐沙班的用藥方式為口服用藥，方便患者在出院后預防深靜脈血栓，避免出現(xiàn)深靜脈血栓和肺栓塞，應用價值高，可以在臨床中進行推廣應用，促進患者的術后康復[9]。

綜合可知，進行髖、膝關節(jié)置換術的患者在術后可以對其使用利伐沙班進行治療，有利于其 改善患者隱性失血情況。但在置換術后還應該指導患者進行適當?shù)目祻陀柧毤右宰o理，膝關節(jié)置換術后的護理措施包括以下幾個方面：(1)踝泵練習。術后1-3天應鼓勵患者進行足踝的屈伸功能鍛煉，有利于預防深靜脈血栓；(2)膝關節(jié)屈伸練習。術后3-4天鼓勵患者進行患側膝關節(jié)的主被動屈伸活動，防止肌肉萎縮，改善關節(jié)活動度；(3)壓腿練習。術后3-5天鼓勵患者進行壓腿練習，對于維持膝關節(jié)功能非常重要。