羅 鳴 ，賀 凱，馮春紅，張孟瑜，夏先明

肝內(nèi)膽管結(jié)石是復(fù)發(fā)率及再手術(shù)率較高的病種，復(fù)發(fā)及再手術(shù)病例多為肝內(nèi)多部位結(jié)石、合并肝臟或膽道其他病理改變的復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，該類患者的治療仍是肝膽外科的難點(diǎn)，至今無統(tǒng)一治療方案。西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院地處川、滇、黔、渝結(jié)合地帶，該地區(qū)是肝內(nèi)膽管結(jié)石高發(fā)區(qū)。為了探討復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石的診治方案，本課題搜集醫(yī)院收治的569例復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的診治資料進(jìn)行分析討論，擬為臨床治療方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取醫(yī)院肝膽外科2008年1月～2017年12月同一團(tuán)隊(duì)收治的復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石569例，其中男性248例，女性 321例，年齡 31～83歲，平均59.7歲；首次發(fā)病187例，二次及以上382例；左肝結(jié)石154例，右肝結(jié)石102例，全肝內(nèi)結(jié)石234例，合并肝外膽管結(jié)石79例；既往有肝膽管結(jié)石手術(shù)史者452例。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 非手術(shù)治療者；合并肝硬化/門脈高壓、膽管癌者；已做膽腸吻合；經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）或內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）確診者；隨訪不足1年或隨訪資料缺失者。

1.3 診斷方式 術(shù)前采用腹部超聲、CT和MRCP檢查確診。納入的569例均行B超、CT檢查，其中357例聯(lián)合MRCP檢查，以進(jìn)一步明確肝內(nèi)膽管結(jié)石分布范圍、大小及是否合并膽管狹窄。

1.4 隨訪及觀察指標(biāo) 通過返院復(fù)查、門診等方式進(jìn)行隨訪，T管引流者術(shù)后40 d行T管造影及B超檢查，膽（肝）腸吻合者術(shù)后3個(gè)月及1年行腹部超聲、CT或MRCP檢查。隨訪觀察內(nèi)容為臨床癥狀、結(jié)石殘留/復(fù)發(fā)情況等。隨訪滿1年后，參照肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后治療效果評估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評估[2]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影像診斷符合率 本組病例B超、CT、MRCP定性診斷符合率分別為97.70%、98.20%、98.60%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；B 超、CT、MRCP 定位診斷符合率分別為85.60%、91.70%、95.00%，CT與MRCP定位診斷符合率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但顯著高于B超（P＜0.05）。

2.2 術(shù)中輔助技術(shù)應(yīng)用 術(shù)中輔以電子膽道鏡取石467例，殘石率為20.10%；術(shù)中聯(lián)合超聲+電子膽道鏡取石33例，殘石率為6.10%，前者殘石率顯著高于后者（P＜ 0.05）。

2.3 治療方式及并發(fā)癥 517例行T管引流，52例行膽腸吻合術(shù)，其中238例聯(lián)合肝葉（段）切除。術(shù)后并發(fā)切口感染36例（6.30%）、腹腔感染15例（2.60%）、膽漏12例（2.10%）、殘余結(jié)石78例（13.70%）、死亡 1例（0.20%），死因?yàn)榧毙灾匕Y膽管炎并發(fā)多器官功能衰竭。均無并發(fā)肝衰竭等嚴(yán)重情況者。

2.4 臨床療效比較 為明確不同術(shù)式對臨床療效的影響，將納入病例分為3組進(jìn)行比較，結(jié)果肝切除+T管引流術(shù)式療效優(yōu)良率高于肝切除+內(nèi)引流術(shù)式，肝切除術(shù)式高于非肝切除術(shù)式，T管引流術(shù)式高于內(nèi)引流術(shù)式（P＜ 0.05，表 1）。

表1 納入病例分組臨床療效比較［n(%)］

3 討論

復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石類型繁多，目前無統(tǒng)一的治療方案能滿意地解決各型復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石。需通過全面的術(shù)前評估，包括影像學(xué)評估、手術(shù)耐受性評估等，制定合理的手術(shù)方案，采用精準(zhǔn)肝葉（段）切除技術(shù)以及良好的患者健康教育，才能降低術(shù)后殘石率、并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率，提高臨床療效。

3.1 手術(shù)耐受性評估 由于50歲以上肝內(nèi)膽管結(jié)石患者比例達(dá)60.89%[1]，該類患者器官功能減退，其手術(shù)耐受性明顯降低，因此，手術(shù)耐受性的評估非常重要。擬行肝葉（段）切除的患者，除常規(guī)的外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估外，如營養(yǎng)評估、重要臟器功能評估等，還需全面評估肝臟功能（包括肝功能、凝血功能、Child評分、肝實(shí)質(zhì)及脈管病變影像評估）、殘肝體積，足夠的殘肝體積及良好的肝功能是復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石外科手術(shù)治療的前提保證，對手術(shù)方案的制定影響重大。

3.2 復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石的定性及定位診斷 術(shù)前評估結(jié)石分布范圍、有無合并膽管狹窄、肝萎縮等是復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石成功治療的前提。定性診斷時(shí)，在保證符合率的前提下，考慮檢查費(fèi)、便捷性等，建議首選腹部B超。本組數(shù)據(jù)分析提示，術(shù)前對復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石的定位應(yīng)優(yōu)先選擇CT、MRCP。國內(nèi)外研究表明：對于懷疑合并有肝占位性病變的患者，增強(qiáng)CT及增強(qiáng)MRI的診斷價(jià)值優(yōu)于腹部B超[3]。但須注意的是，MRCP費(fèi)用高、有禁忌證，因此，不推薦每一例患者常規(guī)行MRCP檢查。結(jié)合本團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為：超聲發(fā)現(xiàn)或懷疑合并有肝葉萎縮、肝臟占位等合并癥，應(yīng)完善增強(qiáng)CT檢查，以明確病變位置及性質(zhì)。對多次手術(shù)治療、已行膽腸吻合和（或）肝葉（段）切除等的患者，應(yīng)盡可能完善MRCP檢查。

3.3 術(shù)中電子膽道鏡及術(shù)中B超的應(yīng)用 復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石常合并局部膽管狹窄或肝葉（段）萎縮，其解剖結(jié)構(gòu)的改變及造影劑經(jīng)靜脈途徑進(jìn)入肝臟等，均可影響術(shù)前評估。但現(xiàn)有的術(shù)前影像檢查方法均不能精確地顯示全部結(jié)石、膽管狹窄的定位以及完整膽管樹[4]。醫(yī)院采用電子膽道鏡，必要時(shí)聯(lián)合液電碎石或術(shù)中超聲，作為對術(shù)前評估誤差的修正。術(shù)中超聲的使用主要為了：（1）再次評估肝內(nèi)膽管結(jié)石的分布及病理變化；（2）引導(dǎo)肝切除，以避開肝內(nèi)重要脈管，提高手術(shù)安全性。納入病例中，術(shù)中超聲發(fā)現(xiàn)術(shù)前未檢出結(jié)石者有56例，修正了術(shù)前結(jié)石定位，并將新定位結(jié)石取出，降低了殘石率。膽道鏡探查入口可選擇膽總管切口或肝切除后膽管斷端開口；術(shù)前考慮膽管狹窄者，需要從兩入口進(jìn)行探查。膽道鏡探查過程中，有11例與術(shù)前狹窄膽管定位不符，縮小了肝切除范圍。建議：對此類患者盡可能均在術(shù)中使用膽道鏡探查，對膽管狹窄者，應(yīng)使用術(shù)中超聲以明確狹窄膽管末梢是否存在殘留結(jié)石。

3.4 T管引流，必要時(shí)聯(lián)合精準(zhǔn)肝葉（段）切除是首選手術(shù)方案 517例納入患者行T管引流術(shù)，療效優(yōu)良率達(dá)90.14%，術(shù)后40 d經(jīng)T管竇道電子膽道鏡取出殘石，降低了再次手術(shù)率。因此，復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石引流方式應(yīng)首選T管引流。納入病例中有34例合并高位膽管狹窄，在充分顯露肝門膽管后，將狹窄膽管整形后行手工膽腸吻合。但研究表明，膽腸吻合需嚴(yán)格把控手術(shù)適應(yīng)證，否則可能帶來反復(fù)誘發(fā)膽管炎、結(jié)石復(fù)發(fā)等風(fēng)險(xiǎn)[6]。結(jié)合本團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，無肝外膽管狹窄或Oddi括約肌功能喪失者，應(yīng)盡可能避免行膽腸吻合術(shù)。

目前膽道外科將精準(zhǔn)肝葉（段）切除視為肝內(nèi)膽管結(jié)石治療的重要組成部分[7]，其成功實(shí)施有賴于術(shù)前肝功能、殘肝體積及術(shù)中超聲再次評估。納入病例中有238例行肝切除術(shù)，療效達(dá)優(yōu)良率為94.96%，在圍手術(shù)期均未出現(xiàn)肝衰竭，優(yōu)于非肝切除手術(shù)組。其中，聯(lián)合T管引流術(shù)患者有197例，療效優(yōu)良率達(dá)96.95%，明顯優(yōu)于精準(zhǔn)肝切除+膽腸吻合內(nèi)引流術(shù)。因此，精準(zhǔn)肝葉（段）切除術(shù)是復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的有效治方式，聯(lián)合T管引流是該類患者的首選手術(shù)方案。值得注意的是，納入病例中有23例結(jié)石呈彌漫性分布者，行多處肝切除，術(shù)后發(fā)生切口感染、殘留結(jié)石各2例（各占8.70%），腹腔殘留感染、膽漏各1例（各占4.45%），但術(shù)后均未發(fā)生肝衰竭、死亡。該23例殘石率較總體有下降，但其他并發(fā)癥卻有所上升。國內(nèi)研究表明，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理可以降低多處肝切除治療復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石的并發(fā)癥[8]。因此，多處肝切除作為一種治療選擇，須加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，包括術(shù)前術(shù)中評估、精準(zhǔn)肝切除、術(shù)后加強(qiáng)護(hù)肝等，才能取得更好的臨床療效。

3.5 患者教育 復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石常與膽道慢性炎癥、膽道寄生蟲、膽汁淤滯、營養(yǎng)不良等因素相關(guān)，在外科治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)重視患者健康教育。定期驅(qū)蟲（特別是對于我國西部地區(qū)及長江流域人群）、必要時(shí)藥物溶石及促進(jìn)膽汁排泄、糾正營養(yǎng)不良等是降低結(jié)石復(fù)發(fā)的重要影響因素。

總之，復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石診治時(shí)，應(yīng)盡可能詳細(xì)地完善術(shù)前評估，在手術(shù)耐受的前提下，做到徹底去除病灶、取盡結(jié)石、解除狹窄。T管引流，必要時(shí)聯(lián)合精準(zhǔn)肝葉（段）切除是復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石的最佳手術(shù)方案，膽腸吻合必須嚴(yán)格把握手術(shù)指征。復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石需采用個(gè)體化、綜合治療方案，以提高臨床療效。