孟 新 劉業(yè)海

作者單位： 237006 安徽省六安市中醫(yī)院耳鼻咽喉科(孟新) 230022 合肥 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(劉業(yè)海)

鼻骨骨折是臨床常見的疾病，多合并有鼻中隔骨折，部分患者在鼻外傷的同時兼存在鼻中隔偏曲，鼻骨骨折合并鼻中隔骨折后亦會加重鼻中隔偏曲，進(jìn)而導(dǎo)致鼻中隔黏膜裂傷或鼻中隔血腫等[1]。目前國內(nèi)對于鼻外傷鼻骨骨折和鼻中隔骨折的患者，手術(shù)往往僅給予單純鼻骨骨折復(fù)位，導(dǎo)致經(jīng)常出現(xiàn)復(fù)位效果不理想，且易出現(xiàn)鼻腔粘連，繼發(fā)鼻竇炎等而需要二次手術(shù)[2-3]。多項研究[2-4]顯示，在此類手術(shù)中配合使用內(nèi)鏡可以大大提高手術(shù)精度、減少并發(fā)癥。為此，筆者通過隨機(jī)對照研究，對64例鼻骨骨折伴鼻中隔骨折患者采用內(nèi)鏡下鼻骨骨折復(fù)位和鼻中隔成形術(shù)治療，并以內(nèi)鏡下單純鼻骨骨折復(fù)位術(shù)為對照，探討內(nèi)鏡下鼻骨骨折復(fù)位和鼻中隔成形術(shù)對外傷性鼻骨骨折合并鼻中隔骨折的臨床療效。具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2017年1月六安市中醫(yī)院收治的外傷性鼻骨骨折伴鼻中隔骨折患者64例，所有患者均經(jīng)內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查診斷確診，均有不同程度的外鼻畸形(塌陷、偏斜等)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組32例和對照組32例。觀察組采用內(nèi)鏡下鼻骨骨折復(fù)位和鼻中隔成形術(shù)治療，對照組采用內(nèi)鏡下鼻骨骨折復(fù)位術(shù)。兩組患者在性別構(gòu)成比、年齡等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采用德國STORZ鼻內(nèi)鏡成像系統(tǒng)。所有患者均在經(jīng)口氣管插管全身麻醉下操作。觀察組操作步驟：全程使用內(nèi)鏡，內(nèi)鏡直視下使用含0.1%腎上腺素的棉片收斂鼻腔黏膜，觀察鼻腔解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，確定鼻骨骨折塌陷部位[5]，使用鼻骨復(fù)位器實施鼻骨復(fù)位。完成鼻骨復(fù)位后行鼻中隔成形術(shù)，鼻中隔左側(cè)手術(shù)切口，切開并分離左側(cè)黏骨膜，暴露鼻中隔軟骨、篩骨垂直板、上頜骨鼻嵴和犁骨；清理中隔內(nèi)淤血，復(fù)位骨折脫位的鼻中隔軟骨部或骨折彎曲的篩骨垂直板；切除骨折前已存在的中隔骨性偏曲。

1.2.2 對照組 采用德國STORZ鼻內(nèi)鏡成像系統(tǒng)。所有患者均在經(jīng)口氣管插管全身麻醉下操作。對照組操作步驟：全程使用內(nèi)鏡，內(nèi)鏡輔助直視下使用含0.1%腎上腺素的棉片收斂鼻腔黏膜，觀察鼻腔解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，確定鼻骨骨折塌陷部位，使用鼻骨復(fù)位器實施鼻骨骨折復(fù)位。完成鼻骨骨折復(fù)位后按壓鼻中隔兩側(cè)的鼻中隔骨折處復(fù)位。

兩組完成復(fù)位后，雙側(cè)鼻腔均行凡士林紗條填塞72 h，常規(guī)全身靜滴頭孢替安每次1.5 g，2次/天，連續(xù)使用3天(山東羅欣藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，每支2.0 g)。抽出紗條后1周、1個月、3個月、6個月時間隨訪患者鼻部情況，術(shù)后6個月時記錄并比較兩組患者內(nèi)鏡下觀察鼻部外形、內(nèi)部結(jié)構(gòu)和鼻腔通氣情況，有無鼻中隔穿孔及鼻腔粘連。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前及術(shù)后6個月時進(jìn)行鼻腔通氣狀況評估，術(shù)后6個月時進(jìn)行鼻部外形評估，觀察并比較兩組患者有無鼻中隔穿孔及鼻腔粘連。鼻部外形評估[1,3]①優(yōu)：患者術(shù)后鼻梁平直，兩側(cè)鼻翼及鼻背對稱。②良：患者術(shù)后鼻梁基本平直，兩側(cè)鼻翼及鼻背基本對稱。③差：患者術(shù)后鼻部癥狀未見明顯改善甚或加重。鼻部外形優(yōu)良率=(優(yōu)病例數(shù)+良病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。鼻腔通氣狀況采用視覺模擬評分法(visual analogue score，簡稱VAS)評定[6],0 分為通氣良好,10 分為完全無法通氣，記錄兩組患者術(shù)前及術(shù)后6個月的評分。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后鼻外形評估比較 觀察組患者鼻部外形總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

2.2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后鼻腔通氣情況比較 比較兩組患者手術(shù)前后鼻腔通氣VAS評分，結(jié)果顯示術(shù)前兩組鼻腔通氣差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后觀察組VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 所有患者均隨訪6個月, 兩組患者均無鼻中隔穿孔及鼻腔粘連的發(fā)生。

3 討論

鼻骨突出于面部中央，在外力作用下極易發(fā)生鼻骨骨折，并且大部分患者會伴有鼻中隔偏曲、骨折現(xiàn)象[7]。目前，對于鼻骨骨折合并鼻中隔骨折的治療，臨床主要采用手術(shù)治療。然而，有學(xué)者[8]認(rèn)為，鼻骨對鼻中隔有支撐作用，如果過早對同期患者進(jìn)行鼻中隔手術(shù)，則會引起新的并發(fā)癥，患者后期會出現(xiàn)鼻梁塌陷。為了避免這一現(xiàn)象的發(fā)生，一般治療順序為，先對鼻骨骨折行復(fù)位術(shù)，二期再對患者進(jìn)行后期鼻中隔成形手術(shù)[9]；但是，如果患者的鼻骨偏曲相對嚴(yán)重，那么傳統(tǒng)手術(shù)則不能使患者鼻部外形恢復(fù)到理想效果[6]，隨之而來的后期手術(shù)則會在一定程度上增加患者的心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，大部分患者不愿接受。有學(xué)者[10]通過臨床實踐發(fā)現(xiàn)，鼻內(nèi)鏡術(shù)野下的鼻骨解剖結(jié)構(gòu)的清晰程度決定了手術(shù)成功的成敗。傳統(tǒng)鼻骨骨折僅行手法復(fù)位，存在復(fù)位器著力點(diǎn)不準(zhǔn)、盲目且可遺留鼻中隔偏曲等問題，有時甚至可造成繼發(fā)性鼻竇炎等[2]。鼻內(nèi)鏡下鼻骨復(fù)位始終在明視下操作，手術(shù)精確，并發(fā)癥少，且不用二期行鼻中隔矯正術(shù)，具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，治療后6個月觀察組鼻部外形優(yōu)良率顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，觀察組術(shù)后鼻腔通氣VAS評分低于對照組(P<0.05)，并且沒有增加并發(fā)癥。表明內(nèi)鏡下鼻骨骨折復(fù)位聯(lián)合鼻中隔成形術(shù)不論鼻外形還是鼻功能均好于傳統(tǒng)，可能是采用鼻內(nèi)鏡下鼻骨骨折復(fù)位術(shù)結(jié)合鼻中隔成形術(shù)進(jìn)行治療，克服了傳統(tǒng)手術(shù)無法直視的缺陷[11]，使所有偏曲的部位充分暴露出來，該法具有較少出血量且術(shù)后面部無創(chuàng)傷及瘢痕的優(yōu)點(diǎn)，可降低同期手術(shù)對鼻骨復(fù)位的難度[12]，減少鼻梁復(fù)位后的彈性回縮，手術(shù)成功率較高。

綜上所述，內(nèi)鏡下鼻骨骨折復(fù)位術(shù)結(jié)合鼻中隔成形術(shù)采用對外傷性鼻骨骨折伴鼻中隔骨折患者進(jìn)行治療，臨床療效較好，外形改善滿意，患者痛苦少，具有臨床推廣價值。