劉夕友 洪有志 孫家財(cái) 孫 遜 馮 兵

作者單位： 238200 安徽省和縣人民醫(yī)院骨科

股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底部到小粗隆下區(qū)域內(nèi)的骨折，為髖關(guān)節(jié)囊外骨折，常見于老年人，約占全身骨折的1.4%[1]。保守治療容易發(fā)生髖內(nèi)翻畸形且臥床時(shí)間較長(zhǎng)，引起并發(fā)癥較多，甚至導(dǎo)致患者死亡[2-4]。手術(shù)內(nèi)固定可使老年骨折患者早期下地活動(dòng)進(jìn)行功能鍛煉，降低長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥，因此得到越來越廣泛的應(yīng)用[5]。常用的固定裝置有動(dòng)力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)、股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail,PFN)、股骨近端螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation,PFNA)、Ⅲ型標(biāo)準(zhǔn)伽馬(γ)型髓內(nèi)釘?shù)?，其中PFNA及Ⅲ型標(biāo)準(zhǔn)伽馬(γ)型髓內(nèi)釘近年使用較為廣泛，對(duì)于老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折，兩種內(nèi)固定方法治療效果尚存分歧。本文對(duì)2012年10月至2016年10月和縣人民醫(yī)院治療的90例老年患者不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折經(jīng)Ⅲ型標(biāo)準(zhǔn)伽馬(γ)型髓內(nèi)釘和PFNA兩種不同內(nèi)固定方法療效進(jìn)行總結(jié)分析，旨在為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年10月至2016年10月和縣人民醫(yī)院收治的90例65歲以上老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為試驗(yàn)組(47例)和對(duì)照組(43例)，試驗(yàn)組接受Ⅲ型標(biāo)準(zhǔn)伽馬(γ)型髓內(nèi)釘固定手術(shù)，對(duì)照組接受PFNA固定手術(shù)。其中試驗(yàn)組男性29例，女性18例；年齡65～84歲，平均(70.01±0.42)歲。對(duì)照組男性25例，女性18例；年齡66～88歲，平均(72.03±0.24)歲。兩組患者在性別構(gòu)成、平均年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者髖關(guān)節(jié)X線檢查明確診斷為股骨粗隆間骨折；②患者第一次發(fā)生股骨粗隆間骨折；③患者能夠和醫(yī)務(wù)人員交流并配合治療；④患者均自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患者存在重要臟器功能異常無法接受手術(shù)治療；②患者存在多種基礎(chǔ)疾病影響預(yù)后；③患者不能夠和醫(yī)務(wù)人員交流并且不配合治療；④患者不愿參加本次研究。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 試驗(yàn)組 患者腰麻成功后，取仰臥位，閉合復(fù)位透視位置滿意后，取大粗隆頂端外側(cè)切口，進(jìn)針點(diǎn)略偏內(nèi)，透視下導(dǎo)針位置良好，開口擴(kuò)髓后，選擇合適的髓內(nèi)釘插入，在體外瞄準(zhǔn)器的引導(dǎo)下，向股骨頸內(nèi)打入導(dǎo)針，位置應(yīng)在股骨頸中央、尖端位于軟骨下0.5 cm，透視滿意后，分別擰入適當(dāng)長(zhǎng)度交鎖組合螺釘，并依據(jù)透視復(fù)位情況，給予0～10 mm加壓，位置滿意后，置入遠(yuǎn)端鎖定螺釘。

1.2.2 對(duì)照組 患者腰麻成功后，取仰臥位，閉合復(fù)位透視正側(cè)位滿意后，取大粗隆頂端切口，進(jìn)針點(diǎn)在大粗隆頂點(diǎn)稍偏外側(cè)，插入導(dǎo)針。擴(kuò)髓后插入PFNA主釘。在體外瞄準(zhǔn)器打入股骨頸內(nèi)導(dǎo)針，將適合長(zhǎng)度的螺旋刀片在解鎖狀態(tài)下打入股骨頸內(nèi)，鎖定螺旋刀片。最后置入遠(yuǎn)端鎖定螺釘。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 分別記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，住院天數(shù)，下地行走時(shí)間(患者可不扶拐下地行走，基本可自理生活)。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月門診隨訪，復(fù)查X線片，觀察患者出現(xiàn)螺釘切出、內(nèi)固定斷裂、頭旋轉(zhuǎn)、髖內(nèi)翻畸形并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后骨折線長(zhǎng)度(第3～7天復(fù)查髖關(guān)節(jié)X線片測(cè)量，骨折線0 mm為完全加壓)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況比較 兩組患者手術(shù)出血量及手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組患者在住院天數(shù)及下地行走時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后X線結(jié)果比較 術(shù)后第3～7天復(fù)查髖關(guān)節(jié)X線片并測(cè)量骨折線：試驗(yàn)組0 mm骨折線38例(80.85%)，對(duì)照組患者0 mm骨折線5例(11.63%)，試驗(yàn)組對(duì)骨折端完全加壓優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=43.126,P<0.05)。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 術(shù)后對(duì)照組患者螺釘切出1例，頭部旋轉(zhuǎn)2例并發(fā)癥發(fā)生率6.98%；試驗(yàn)組無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.392,P<0.015)。

3 討論

對(duì)于老年外傷性股骨粗隆間骨折患者，及早的手術(shù)治療能達(dá)到良好的治療效果[6]，使用骨折復(fù)位固定牢固，能夠減輕患者痛苦，使患者盡早下床功能鍛煉，從而減少因長(zhǎng)期臥床而引起的各種并發(fā)癥的發(fā)生率。目前常用的內(nèi)固定器械分為髓外內(nèi)固定系統(tǒng)(動(dòng)力髖螺釘)及髓內(nèi)內(nèi)固定系統(tǒng)(重建髓內(nèi)釘、PFN、PFNA以及Ⅲ型標(biāo)準(zhǔn)伽馬(γ)型髓內(nèi)釘)等，髓外固定裝置主要利用鋼板在股骨外側(cè)骨折端處的張力帶加壓作用，通過內(nèi)側(cè)皮質(zhì)將壓力傳導(dǎo)至骨折端，但對(duì)于股骨粗隆間骨折粉碎且累及后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的患者，外固定裝置可造成受力不均，壓力不能通過股骨距傳導(dǎo)，導(dǎo)致鋼板斷裂、螺釘切割、骨折不愈合及骨折畸形愈合等并發(fā)癥的發(fā)生。PFNA髓內(nèi)固定系統(tǒng)是PFN的改良版，可以最大限度保留骨量，減少應(yīng)力集中，減少螺釘切出機(jī)率[7]，但其加壓作用較弱。Ⅲ型標(biāo)準(zhǔn)伽馬(γ)型髓內(nèi)釘是一種較新的內(nèi)固定裝置克服了以往髓內(nèi)釘?shù)娜秉c(diǎn)，但在老年患者中的應(yīng)用尚存在爭(zhēng)論[6,8]。

本組結(jié)果表明兩組患者在手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組平均住院天數(shù)及下地行走時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這可能由于Ⅲ型標(biāo)準(zhǔn)伽馬(γ)型髓內(nèi)釘主釘?shù)倪h(yuǎn)端開槽分叉樣設(shè)計(jì)避免了主釘遠(yuǎn)端的應(yīng)力集中，減少了術(shù)后主釘遠(yuǎn)端股骨干骨折的發(fā)生率[8-10]，從而使作用在骨折端的伸張壓力相對(duì)變小，固定牢固，患者可以進(jìn)行早期功能鍛煉。試驗(yàn)組骨折完全加壓率顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，表明伽馬Ⅲ內(nèi)固定術(shù)對(duì)骨折端加壓作用明顯，試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明伽馬Ⅲ內(nèi)固定術(shù)后鎖定螺釘?shù)慕嵌仁沟酶鞑糠志鶆蚴芰?，形成的框架具有更好的穩(wěn)定性從而可以有效地防止骨折端的移位與旋轉(zhuǎn)。這可能與其在股骨頭頸內(nèi)采用了雙釘組合固定加壓穩(wěn)定有關(guān)[11]。雙釘組合固定加壓法首先于股骨頭頸內(nèi)打入主拉力螺釘，再緊貼主拉力螺釘擰入交小的加壓螺釘，通兩枚螺釘之間的齒輪咬合作用，使得主拉力螺釘帶動(dòng)股骨頭頸部后退，從而實(shí)現(xiàn)了骨折端的二次加壓，并能夠持續(xù)維持加壓作用，有效地防止股骨頭頸的旋轉(zhuǎn)以及過度滑動(dòng)，避免頭頸塌陷，并可以較好地傳遞人體體重力線，從而預(yù)防因負(fù)重產(chǎn)生的雙釘“Z-效應(yīng)”。

綜上所述，Ⅲ型標(biāo)準(zhǔn)伽馬(γ)型髓內(nèi)釘和PFNA兩種髖關(guān)節(jié)髓內(nèi)釘內(nèi)固定系統(tǒng)都具有操作簡(jiǎn)單、技術(shù)成熟、出血較少、手術(shù)時(shí)間較短等優(yōu)點(diǎn)，Ⅲ型標(biāo)準(zhǔn)伽馬(γ)型髓內(nèi)釘固定系統(tǒng)由于具有較好的抗旋轉(zhuǎn)以及更為直觀可視的加壓效果，固定牢固，加速骨折的骨性愈合及有效防止骨折端移位，從而縮短住院時(shí)間，使患者盡早下地功能鍛煉，減少術(shù)后并發(fā)癥，是治療不穩(wěn)定性老年股骨粗隆間骨折的理想方法。