楊曉明，張 洋，劉長(zhǎng)信，李多多，劉鵬宇，孫博奧，陸 鵬

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700)

纖維肌痛綜合征(fibromyalgia syndrome，F(xiàn)MS)是一種以慢性彌漫性周身肌痛、僵硬感、疲憊感及睡眠障礙等為主要特征的癥候群，F(xiàn)MS屬于非關(guān)節(jié)性風(fēng)濕癥。有學(xué)者將一些累及軟組織或支持組織(如筋膜、肌腱、韌帶、滑液囊和關(guān)節(jié)的鄰近結(jié)構(gòu))的類似風(fēng)濕癥狀的疾患統(tǒng)稱為非關(guān)節(jié)性風(fēng)濕癥[1]。

隨著中國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，社會(huì)壓力的增大，加之廣大人民對(duì)自我健康意識(shí)的逐步提高，越來越多的FMS患者就診于醫(yī)院門診。很多患者以疼痛為主訴就診于推拿科、針灸科等中醫(yī)科室。在東直門醫(yī)院推拿科，宮廷理筋手法因其特有的療效，在治療FMS中顯示其特有的優(yōu)勢(shì)。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 采取1990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)學(xué)院建立的FMS診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。①全身性慢性疼痛病史大于3個(gè)月，包含身體的左右兩側(cè)肩胛區(qū)域、骨盆區(qū)域、腰部、前胸、頸椎、胸椎部位；②以拇指的指腹按壓(壓力為4 kg/cm2)18個(gè)特殊點(diǎn)(雙側(cè)枕骨下肌肉附著點(diǎn)、第5頸椎至第7頸椎橫突間隙前方、斜方肌上緣中點(diǎn)處、肩胛岡岡上肌起點(diǎn)處、第2肋骨與肋軟骨相接處、肱骨外上髁下方2 cm處、臀部外上1/4區(qū)域臀部肌肉向前彎折處、股骨大轉(zhuǎn)子后方、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙脂肪墊處)，至少有11個(gè)壓痛點(diǎn)。以上兩條同時(shí)具備的患者，并除外其他風(fēng)濕科疾病，則FMS診斷成立。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡為18～70歲；③門診化驗(yàn)血、尿、糞常規(guī)未見異常，血沉、類風(fēng)濕因子、C反應(yīng)蛋白、抗核抗體及免疫球蛋白均未見異常；④胸部X線攝片及心電圖檢查未見明顯異常；⑤患者簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡小于18歲及大于70歲的患者；②伴有嚴(yán)重心腦血管疾病者，或患有其他不宜進(jìn)行推拿治療的患者；③患有多發(fā)性肌炎、風(fēng)濕性多肌痛、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、全身性骨關(guān)節(jié)炎或其他結(jié)締組織病；④在治療期間應(yīng)用相關(guān)藥物治療影響本試驗(yàn)觀察的患者。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①依從性差，不遵醫(yī)囑，影響療效評(píng)價(jià)的患者；②試驗(yàn)過程中因病情持續(xù)加重，經(jīng)治療醫(yī)師判斷需終止試驗(yàn)的患者；③患者因自身原因不能耐受推拿手法治療的。

1. 5 研究對(duì)象 患者均來自2016年5月至2017年7月期間北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院推拿科門診及疼痛科門診，共31例，治療期間脫落1例，有效研究病例30例。其中男6例，女24例；年齡29～66歲，平均年齡(44.6±9.6)歲；病程2～30年，平均病程(8.1±4.2)年。

2 方法

2.1 治療方法 手法操作以宮廷理筋八法為主要手法，并配合疼痛部位穴位的點(diǎn)穴手法?；颊呦炔扇「┡P位，身體放松，先以揉散法治療于患者背部督脈及兩側(cè)膀胱經(jīng)，然后用雙手拇指沿著膀胱經(jīng)于背部走行路線依次按揉經(jīng)脈諸穴，再用快速的散法在整個(gè)背部進(jìn)行操作，最后在腰骶部根據(jù)患者情況采用腰部拔戳法。而后使患者仰臥，分別對(duì)患者雙側(cè)上肢及下肢依次進(jìn)行捋順手法，并在雙側(cè)肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)行拔戳屈轉(zhuǎn)法和關(guān)節(jié)周圍的歸合法。隨后讓患者采用坐位，醫(yī)師在患者枕骨下肌肉附著處及頸肩部應(yīng)用捻散法，尋找患者頸肩部壓痛明顯處，在阿是穴行點(diǎn)按法，之后在肩部進(jìn)行歸合法，最后以頸肩部的快速空心掌拍打結(jié)束。要求手法力度中等，有一定的滲透力，但深透中不失柔和。操作過程中應(yīng)隨時(shí)注意患者情況，避免手法力度過大，每次治療時(shí)間30 min，手法結(jié)束后囑患者靜臥5～10 min，隔日治療1次，每周治療3次，共治療6周。

2.2 指標(biāo)觀察

2.2.1 纖維肌痛影響量表(fibromyalgia impact questionnaire, FIQ)測(cè)評(píng)患者生活質(zhì)量 FIQ涉及患者日常生活能力、軀體功能、工作狀態(tài)及心理感受等多個(gè)條目的測(cè)評(píng)[3]，能夠較為全面地評(píng)估FMS患者的整體情況，尤其能夠很好地測(cè)評(píng)患者的工作能力。

2.2.2 數(shù)字分級(jí)量表(numerical rating scale, NRS)測(cè)評(píng)疼痛程度 讓患者從0～10中選擇一個(gè)數(shù)字以描述疼痛程度。

2.2.3 壓痛點(diǎn)數(shù)量 自制一個(gè)由4 kg啞鈴片及其中心空洞內(nèi)置的軟木塞組成的壓力器，軟木塞下端修整為邊長(zhǎng)為1 cm的正方形底座，經(jīng)過多次訓(xùn)練使得醫(yī)師檢查時(shí)拇指壓力與該簡(jiǎn)易壓力器造成的人體壓力感覺基本保持一致，再由經(jīng)過訓(xùn)練的醫(yī)師以約4 kg/cm2的壓力用拇指對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)中的壓痛點(diǎn)部位進(jìn)行檢查，記錄患者壓痛點(diǎn)數(shù)量。

3 結(jié)果

30例患者治療前后FIQ積分分別為(42.27±10.50)、(29.73±12.41)分，NRS評(píng)分分別為(5.57±1.23)、(3.27±1.30)分，壓痛點(diǎn)數(shù)分別為(13.87±1.89)、(9.03±3.23)。與治療前比較，治療后FIQ積分、NRS評(píng)分均顯著降低，壓痛點(diǎn)數(shù)顯著減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

4 討論

FMS是臨床常見疾病，除周身軀體慢性多發(fā)性疼痛外，精神癥狀及情感障礙也常常伴發(fā)，患者勞動(dòng)力下降，痛苦程度高。目前西醫(yī)普遍認(rèn)為這些癥狀與患者自身免疫功能及軟組織慢性損傷有關(guān)，臨床以抗抑郁類藥物及鎮(zhèn)痛藥物控制患者癥狀，達(dá)到改善生活工作狀態(tài)的目的，但由于該類藥物臨床不良反應(yīng)相對(duì)較大，患者往往依從性差，難以堅(jiān)持服藥，導(dǎo)致臨床癥狀反復(fù)出現(xiàn)甚至加重。推拿在本病的治療中有著一定的優(yōu)勢(shì)，林強(qiáng)[4]曾經(jīng)對(duì)推拿治療FMS的機(jī)制做了分析，并證實(shí)推拿對(duì)FMS有一定的效果。王軍等[5]應(yīng)用通督推拿法主要操作于患者背部督脈及膀胱經(jīng)側(cè)線，用以貫通督脈陽(yáng)氣，疏通四肢經(jīng)脈，調(diào)和臟腑治療本病31例，總有效率達(dá)96.8%。曾展鵬等[6]應(yīng)用整脊療法治療本病28例，主要應(yīng)用不同的脊柱整復(fù)手法調(diào)整偏歪的棘突，總有效率為96.43%。筆者曾應(yīng)用推拿結(jié)合內(nèi)熱針治療FMS患者，發(fā)現(xiàn)推拿結(jié)合內(nèi)熱針治療組疼痛改善程度優(yōu)于單純口服阿米替林組[7]。王錫友等[8]總結(jié)宮廷理筋手法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為該手法在膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療中可以改善關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力平衡，并能促進(jìn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)容物組織的修復(fù)，促使無菌性炎癥的加速吸收。關(guān)于手法改善本病的機(jī)制目前還不十分清楚，但手法鎮(zhèn)痛的相關(guān)研究提示神經(jīng)遞質(zhì)的變化與其密切相關(guān)。薛立功[9]研究認(rèn)為，體內(nèi)多種神經(jīng)遞質(zhì)在手法治療過程中在人體內(nèi)的濃度發(fā)生變化可以使得人體疼痛得到改善。王念宏等[10]通過觀察推拿手法對(duì)實(shí)驗(yàn)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎家兔疼痛的影響，得出手法鎮(zhèn)痛作用的中樞機(jī)制之一與內(nèi)源性阿片肽β-內(nèi)啡肽的釋放及八肽膽囊收縮素含量的變化趨于正常有關(guān)。林彩霞等[11]通過對(duì)軟組織損傷模型家兔的手法干預(yù)效果進(jìn)行研究，結(jié)果提示推拿可以調(diào)節(jié)外周血β-內(nèi)啡肽及5-羥色胺含量，并能促進(jìn)局部軟組織的損傷修復(fù)，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛及治療損傷的目的。

宮廷理筋手法起源于清廷上駟院綽班處，經(jīng)劉壽山繼承并總結(jié)出理筋八法，分別為“拔、戳、捻、散、捋、順、歸、合”，用于治療筋傷疾病，療效顯著。根據(jù)《素問·長(zhǎng)刺節(jié)論》中“病在肌膚，肌膚盡痛，名曰肌痹”和“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹”所描述的“肌痹”“筋痹”均與FMS癥狀相像，認(rèn)為FMS病位屬于“筋”?！敖睢笔沁B接人體各部，負(fù)責(zé)運(yùn)動(dòng)的力量來源。《素問·痿論篇》曰：“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)?！薄峨s病源流犀燭·卷二十五》曰：“筋者也，所以束節(jié)絡(luò)骨絆肉繃皮，為一身之關(guān)紐，利全體之運(yùn)動(dòng)者也?！倍敖睢币坏┌l(fā)生疾病，則會(huì)出現(xiàn)上面所述的“筋攣節(jié)痛，不可以行”的臨床表現(xiàn)。這種表現(xiàn)與FMS發(fā)病后患者的疼痛有著相似的地方，因此明確病位在“筋”，這也是選擇理筋手法作為本次臨床干預(yù)方法的依據(jù)。宮廷理筋手法以“輕柔透巧”為特點(diǎn)，是中國(guó)北方輕手法流派的代表，其手法秉承“剛?cè)嵯酀?jì)，以柔為主；輕重結(jié)合，以輕為主”和“輕柔綿軟，外柔內(nèi)剛”的操作理念。

相比于其他應(yīng)用較多的整復(fù)類手法流派，宮廷理筋手法注重筋骨并重，重在治筋，患者更易接受且安全可靠，是治療FMS的有效手段。