陸振鈞 陳燦曦 鄧國(guó)法 楊希 賈月貞 徐健 程典

流出道室性早搏(室早)是臨床上最為常見(jiàn)的心律失常之一，多見(jiàn)于患有非器質(zhì)性心臟病的中青年患者[1]。既往室早多被認(rèn)為屬良性，然而若室早負(fù)荷過(guò)重，則會(huì)影響患者生活質(zhì)量，部分可引起不同程度的左室擴(kuò)大或左室收縮功能減退，進(jìn)而發(fā)展為心動(dòng)過(guò)速性心肌病[2-3]。目前，導(dǎo)管射頻消融術(shù)已成為室早的重要治療手段之一[4-5]。室早的起源部位不同，術(shù)中穿刺路徑、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥均有較大差異，因此術(shù)前初步判定室早的左右室起源具有重要的臨床意義。臨床上多采用標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖進(jìn)行室早起源部位的鑒別，而右胸導(dǎo)聯(lián)心電圖用于鑒別室早起源的相關(guān)報(bào)道較少。本研究旨在通過(guò)分析室早時(shí)右胸導(dǎo)聯(lián)心電圖的相關(guān)指標(biāo)，探討右胸導(dǎo)聯(lián)心電圖對(duì)鑒別流出道室早左右室起源的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年5月至2016年10月于江蘇省人民醫(yī)院進(jìn)行導(dǎo)管射頻消融治療的85例室早患者。入院后完善標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)及右胸導(dǎo)聯(lián)(V3R、V4R、V5R)心電圖、24 h動(dòng)態(tài)心電圖、全胸片及超聲心動(dòng)圖。入選標(biāo)準(zhǔn):① 標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖明確為流出道起源的單形性室早；② 24 h動(dòng)態(tài)心電圖提示室早負(fù)荷>10%或>10 000次/24 h；③ 存在抗心律失常藥物使用禁忌證、治療效果不佳或患者出現(xiàn)明顯不適癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn):① 既往有結(jié)構(gòu)性心臟病或缺血性心臟??；② 竇性節(jié)律下存在束支阻滯；③ 起搏節(jié)律。

1.2 電生理檢查及導(dǎo)管射頻消融術(shù)

常規(guī)電生理檢查前，入選患者需停用抗心律失常藥物至少5個(gè)半衰期，并簽署手術(shù)知情同意書(shū)。導(dǎo)管射頻消融術(shù)在Carto 3三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)(Biosense Webster, Diamond Bar, CA, USA)指導(dǎo)下進(jìn)行。所有患者均采用激動(dòng)標(biāo)測(cè)尋找臨床室早的最早激動(dòng)點(diǎn)，同時(shí)進(jìn)行起搏標(biāo)測(cè)。如果標(biāo)測(cè)到的局部最早激動(dòng)點(diǎn)領(lǐng)先體表>20 ms，同時(shí)起搏標(biāo)測(cè)積分滿意(至少11個(gè)導(dǎo)聯(lián)的起搏QRS波形態(tài)與臨床室早的QRS波形態(tài)完全一致)，則選擇在此部位消融。如在右室流出道(right ventricular outflow tract,RVOT)內(nèi)未標(biāo)測(cè)到合適的消融位點(diǎn)，或者消融后室早未能減少或消失，則穿刺股動(dòng)脈，以逆行法進(jìn)入左室流出道(left ventricular outflow tract,LVOT)進(jìn)一步標(biāo)測(cè)。

消融參數(shù)預(yù)設(shè):溫度上限55 ℃，RVOT內(nèi)消融的功率上限50 W，主動(dòng)脈竇(aortic sinus cusps, ASC)內(nèi)消融的功率上限35 W。嘗試在ASC內(nèi)消融前，需進(jìn)行選擇性冠狀動(dòng)脈造影，以免損傷動(dòng)脈。如放電后的前30 s內(nèi)觀察到室早消失或終止，則提示消融有效，繼續(xù)鞏固消融至60～180 s；如無(wú)效，則停止消融，進(jìn)一步標(biāo)測(cè)。消融后觀察30 min內(nèi)未出現(xiàn)自發(fā)的室早，異丙腎上腺素靜滴、心室程序刺激均未誘發(fā)臨床室早，則定義為急性消融成功。將術(shù)中成功消融的靶點(diǎn)定義為室早的起源部位。

1.3 心電圖記錄方法及測(cè)量指標(biāo)

心電圖走紙速度25 mm/s，增益10 mm/mV，使用心電圖記錄儀(FX-7402,日本福田公司)采集心電圖。每份心電圖需記錄到3個(gè)穩(wěn)定的室早QRS波形。各項(xiàng)心電圖指標(biāo)由心內(nèi)科?？漆t(yī)生測(cè)量，測(cè)量者不參與或不知曉手術(shù)過(guò)程及結(jié)果。

心電圖測(cè)量指標(biāo)如下:① 室早時(shí)，右胸導(dǎo)聯(lián)(V3R、V4R、V5R)R波振幅；② 室早時(shí)，右胸導(dǎo)聯(lián)S波振幅；③ 右胸導(dǎo)聯(lián)R波振幅比率，即右胸導(dǎo)聯(lián)R波振幅(mV)與(R+S)波振幅(mV)的比值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

所有85例入選患者均成功進(jìn)行射頻消融治療，其中，男24例、女61例，平均(46.28±14.70)歲，平均左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)(62.54±5.61)%，平均室早數(shù)量(26 704.06±10 009.11)個(gè)/24 h。兩組患者在年齡、LVEF、室早數(shù)量等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；性別構(gòu)成比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。患者的基線資料見(jiàn)表1。

將術(shù)中成功消融的靶點(diǎn)定義為患者室早的起源部位，據(jù)此將85例室早患者分為RVOT組和LVOT組。其中，RVOT組患者64例，包括起源于右室間隔部42例、右室游離壁9例、肺動(dòng)脈竇13例；LVOT組患者21例，包括起源于主動(dòng)脈竇左竇6例、右竇3例，左右竇之間4例，主動(dòng)脈瓣與二尖瓣連接處4例，主動(dòng)脈瓣瓣下2例，心大靜脈2例。

表1 患者的基線資料

RVOT:右室流出道；LVOT:左室流出道；LVEF:左心室射血分?jǐn)?shù)

2.2 心電圖分析結(jié)果

RVOT組患者右胸導(dǎo)聯(lián)(V3R、V4R、V5R)R波振幅均明顯小于LVOT組，而LVOT組患者V3R、V4R、V5R的S波振幅均明顯小于RVOT組。見(jiàn)表2。

采用右胸導(dǎo)聯(lián)R波振幅比率的心電圖算法，發(fā)現(xiàn)V3R、V4R、V5R導(dǎo)聯(lián)的R波振幅比率兩組之間比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。經(jīng)ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，V3R導(dǎo)聯(lián)R波振幅比率的曲線下面積(AUC)為0.849，大于V4R導(dǎo)聯(lián)R波振幅比率的AUC(0.781)及V5R導(dǎo)聯(lián)R波振幅比率的AUC(0.697)。V3R導(dǎo)聯(lián)R波振幅比率以0.41為界值,鑒別流出道室早左右室起源的敏感性及特異性分別為81.4%和83.3%。見(jiàn)圖1。V3R導(dǎo)聯(lián)R波振幅比率≥0.41為L(zhǎng)VOT起源，反之則為RVOT起源。

表2 右胸導(dǎo)聯(lián)心電圖測(cè)量指標(biāo)對(duì)比 mV

RVOT:右室流出道；LVOT:左室流出道

表3 右胸導(dǎo)聯(lián)R波振幅比率比較

RVOT:右室流出道；LVOT:左室流出道

3 討論

導(dǎo)管射頻消融術(shù)已成為流出道室早的重要治療手段之一，術(shù)前初步判定室早的左右室起源有助于指導(dǎo)手術(shù)策略的制定以及術(shù)前與患者的溝通。臨床常用的心電圖鑒別指標(biāo)包括胸導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)[6]、V2導(dǎo)聯(lián)移行比率[7]及V2S/V3R指數(shù)[8]。這些指標(biāo)都是基于標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖的胸前導(dǎo)聯(lián)R波移行所建立的，其中胸導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)、V2導(dǎo)聯(lián)移行比率均采用竇性心律時(shí)R波移行作為參考，進(jìn)一步提高了鑒別室早左右室起源的準(zhǔn)確性。而右胸導(dǎo)聯(lián)心電圖既往多用于急性右室心肌梗死及Brugada綜合征的診斷[9-10]，其鑒別室早起源部位的臨床價(jià)值尚未被明確證實(shí)。Nakano等[11]報(bào)道，模擬右胸導(dǎo)聯(lián)心電圖可用于鑒別流出道室早的起源；Igarashi等[12]研究指出，借助V5R導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)特征可區(qū)分流出道室早的起源，但這些鑒別指標(biāo)需要運(yùn)用特殊的軟件計(jì)算，并未對(duì)實(shí)際的右胸導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行系統(tǒng)分析。在解剖層面，RVOT與LVOT呈前后環(huán)抱的毗鄰關(guān)系，在延伸為肺動(dòng)脈或主動(dòng)脈的不同層面中，兩者的位置關(guān)系會(huì)發(fā)生一定的變化[13-14]:LVOT位于心臟橫切面的中心位置，隨著向上走行逐漸偏向右側(cè)；而RVOT位于LVOT右前下方，向上逐漸走行至LVOT左上側(cè)，但RVOT始終位于LVOT前方，其起始部位更偏向胸壁右側(cè)。就體表心電圖產(chǎn)生的原理而言，越接近體表電極的部位，其產(chǎn)生的R波振幅越小，反之則越大，因此RVOT在右胸導(dǎo)聯(lián)產(chǎn)生的R波振幅小于LVOT，而采用R波比率的計(jì)算方法則更加提高了判斷的敏感性，因此筆者認(rèn)為，右胸導(dǎo)聯(lián)心電圖有助于從胸壁側(cè)位的角度觀察室早的除極過(guò)程。

圖1 右胸導(dǎo)聯(lián)R波振幅比率ROC曲線分析

本研究通過(guò)觀察右胸導(dǎo)聯(lián)(V3R、V4R、V5R)心電圖，發(fā)現(xiàn)V3R、V4R、V5R導(dǎo)聯(lián)的R波振幅比率在兩組之間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且根據(jù)V3R導(dǎo)聯(lián)R波振幅比率的心電圖算法，其ROC曲線下面積較大；以V3R導(dǎo)聯(lián)R波振幅比率≥0.41鑒別LVOT起源的敏感性為81.4%，特異性為83.3%。研究證實(shí)，右胸導(dǎo)聯(lián)心電圖對(duì)室早左右室起源的鑒別具有一定的臨床價(jià)值，且V3R導(dǎo)聯(lián)R波振幅比率的診斷價(jià)值較高。

本研究存在一定的局限性:入選患者數(shù)量相對(duì)較少，且采取回顧性分析的研究方法，尚未在更大規(guī)模的室早患者中開(kāi)展前瞻性驗(yàn)證。在今后的研究中，筆者將擴(kuò)大樣本量，以進(jìn)一步驗(yàn)證右胸導(dǎo)聯(lián)心電圖對(duì)鑒別流出道室早起源部位的價(jià)值，以及評(píng)估V3R導(dǎo)聯(lián)R波振幅比率鑒別室早左右室起源的準(zhǔn)確性。