王金霞 孫劍萍 陳紫凡 植立婷 趙茹 金建玲 江世麗 高美雯 鄒操

竇性心動(dòng)過(guò)緩是臨床上最常見(jiàn)的竇性心律失常之一,輕者可引起患者心悸、胸悶，重者可導(dǎo)致暈厥、心動(dòng)過(guò)緩性心肌病[1]。因此，竇性心動(dòng)過(guò)緩的診斷和治療越來(lái)越受到臨床上的重視。心臟活動(dòng)由交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)共同支配，它們通過(guò)相反的不斷變化的過(guò)程來(lái)滿足機(jī)體的需要。適當(dāng)?shù)拿宰呱窠?jīng)張力是機(jī)體心臟自我保護(hù)和調(diào)節(jié)的重要機(jī)制[2-3]。由于傳統(tǒng)的心率變異性(heart rate variability，HRV)相關(guān)指標(biāo)的敏感性和特異性較低，因此其臨床應(yīng)用受到一定限制。2009年郭繼鴻教授將一種新的預(yù)警和篩選猝死高?；颊叩臒o(wú)創(chuàng)心電技術(shù)——心率減速力(deceleration capacity of rate，DC)檢測(cè)技術(shù)引入國(guó)內(nèi)[4]，它是通過(guò)檢測(cè)患者24 h竇性心率的整體變化及減速能力，反映迷走神經(jīng)張力的指標(biāo)[5]。目前，應(yīng)用DC檢測(cè)竇性心動(dòng)過(guò)緩患者的研究較少。本研究旨在分析年齡<60歲竇性心動(dòng)過(guò)緩患者心率減速力的特點(diǎn)，為臨床診治竇緩提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2017年3月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科門診就診，主訴胸悶、心悸等不適，經(jīng)24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查診斷為竇性心動(dòng)過(guò)緩的204例患者(竇緩組)和同時(shí)期健康體檢者104例(對(duì)照組)作為研究對(duì)象。竇性心動(dòng)過(guò)緩的診斷標(biāo)準(zhǔn)為平均心率<60次/min，24 h總心搏數(shù)<86 400次，以《動(dòng)態(tài)心電圖學(xué)》[6]及《臨床心電圖學(xué)》[7]為主要依據(jù)。所有入選對(duì)象均行心臟超聲檢查排除器質(zhì)性心臟病。排除標(biāo)準(zhǔn):① 兒童及老年患者；② 非竇性心律患者，如房撲、 房顫或植入起搏器者；③ 頻發(fā)房性早搏、頻發(fā)室性早搏；④ 存在竇房阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、竇性停搏、房室阻滯、長(zhǎng)RR間期≥2.0 s患者；⑤ 暈厥史、冠心病、先天性心臟病、心肌病、甲狀腺疾病、糖尿病等病史；⑥ 服用β受體阻滯劑和洋地黃類等影響心率的藥物。

1.2 24 h動(dòng)態(tài)心電圖

所有研究對(duì)象行12導(dǎo)聯(lián)24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，動(dòng)態(tài)心電數(shù)據(jù)應(yīng)用深圳市博英醫(yī)療儀器科技有限公司的 BI6812型動(dòng)態(tài)心電圖工作站記錄器，由三名高年資醫(yī)生進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，人工去除記錄中的干擾及偽差，通過(guò)分析系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算出DC值、AC值和HRV相關(guān)指標(biāo)。記錄者和數(shù)據(jù)分析者都不清楚患者的分組情況。

1.3 計(jì)算心率減速力和心率加速力

24 h動(dòng)態(tài)心電圖數(shù)據(jù)經(jīng)計(jì)算機(jī)處理，轉(zhuǎn)化為以RR間期為縱坐標(biāo)的序列圖。判斷并標(biāo)記該心動(dòng)周期屬于心率減速還是心率加速周期。判斷心率段長(zhǎng)短值，進(jìn)行不同心率段的有序分列。對(duì)不同心率段進(jìn)行位相整序，應(yīng)用DMS動(dòng)態(tài)心電記錄分析系統(tǒng)，自動(dòng)計(jì)算出心率減速力和心率加速力。DC值≤4.5 ms提示迷走神經(jīng)興奮性降低；AC值>-7.0 ms提示交感神經(jīng)活性減弱[4]。

1.4 HRV指標(biāo)分析

采用HRV時(shí)域分析和頻域分析法，由計(jì)算機(jī)自動(dòng)分析。HRV時(shí)域指標(biāo):① 全部竇性心搏RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)；② 連續(xù)24 h正常RR間期標(biāo)準(zhǔn)差的均值(SDNN index)；③ 全程相鄰RR間期之差的均方根值(rMSSD)；④ 全程相鄰心搏RR間期之差值>50 ms的心搏數(shù)占心搏總數(shù)的百分比(pNN50)。頻域分析指標(biāo):低頻功率(LF)、高頻功率(HF)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組間DC值、AC值、HRV指標(biāo)的比較

與對(duì)照組相比，竇緩組DC值、AC絕對(duì)值及HRV相關(guān)指標(biāo)均明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);竇緩組心率明顯慢于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 兩組性別比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 竇緩組與對(duì)照組DC、AC值和HRV指標(biāo)的比較

表1(續(xù))

a:與對(duì)照組比較，P<0.05

2.2 兩組男女間DC值、AC值、HRV指標(biāo)的比較

在兩組中，組內(nèi)女性DC值、AC絕對(duì)值、HRV相關(guān)指標(biāo)均低于男性，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與對(duì)照組相比，竇緩組男性及女性DC值、AC絕對(duì)值和HRV相關(guān)指標(biāo)均明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組男女間DC、AC值、HRV指標(biāo)的比較

a:與對(duì)照組男性比較，P<0.05; b:與對(duì)照組女性比較，P<0.05

3 討論

竇性心動(dòng)過(guò)緩可發(fā)生于健康人群,也可由竇房結(jié)的結(jié)構(gòu)功能改變或迷走神經(jīng)興奮的生理或病理因素引起[8]。有研究表明竇性心動(dòng)過(guò)緩對(duì)心律失?；蚱渌难芗膊∫灿幸欢ㄓ绊慬9]，可導(dǎo)致突發(fā)性心臟性猝死[10]，臨床醫(yī)生常常需要判斷竇緩的臨床意義，識(shí)別出高危人群加以干預(yù)治療。

人體自主神經(jīng)通過(guò)復(fù)雜的、多層次的神經(jīng)體系來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)心臟功能的精密調(diào)節(jié)[11]，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，心率的增快是交感神經(jīng)活性增強(qiáng)造成的。人體和動(dòng)物無(wú)論在安靜或運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下都以迷走神經(jīng)的調(diào)節(jié)作用占優(yōu)勢(shì)，運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增快主要是由于迷走神經(jīng)活性減弱，而不是由交感神經(jīng)活性增強(qiáng)造成的。迷走神經(jīng)通過(guò)釋放乙酰膽堿并與膽堿能受體結(jié)合，抑制靶器官作用，迷走神經(jīng)為心臟的減速神經(jīng)，主要表現(xiàn)為心臟的負(fù)性頻率、傳導(dǎo)、肌力的作用[12]。

近年來(lái)運(yùn)用DC檢測(cè)評(píng)價(jià)人體迷走神經(jīng)功能成為學(xué)者們關(guān)注的熱點(diǎn)，它最早是由德國(guó)慕尼黑心臟中心Georg Schmidt教授提出的新技術(shù)[13]。DC檢測(cè)是在動(dòng)態(tài)心電圖基礎(chǔ)上，通過(guò)數(shù)字化自動(dòng)處理系統(tǒng)描繪出以心動(dòng)周期RR值為縱坐標(biāo)的序列圖，可以單獨(dú)、直接、定量地測(cè)定迷走神經(jīng)功能的強(qiáng)度，且敏感性高、特異性強(qiáng)，不易受外界其他因素干擾，克服了HRV存在的缺陷，具有廣闊的臨床應(yīng)用前景[14]。

自主神經(jīng)功能與人的機(jī)體狀態(tài)有著千絲萬(wàn)縷的關(guān)聯(lián)，DC值作為反映迷走神經(jīng)功能的指標(biāo)，也不可避免地會(huì)受到影響。本研究分析比較了竇性心動(dòng)過(guò)緩患者與健康人群DC值的差異，結(jié)果顯示竇緩組DC值、AC絕對(duì)值、HRV指標(biāo)均明顯高于對(duì)照組，提示竇性心動(dòng)過(guò)緩患者迷走神經(jīng)張力較大。既往研究也表明迷走神經(jīng)張力增大為竇性心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生的主要因素[15]，與本研究結(jié)果相似。方冬平等[16]對(duì)10例年輕竇性心動(dòng)過(guò)緩患者成功施行心臟結(jié)周神經(jīng)電位消融治療，隨訪2～12個(gè)月，8例癥狀消失，且無(wú)并發(fā)癥，證實(shí)此類患者竇性心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生是由迷走神經(jīng)張力的病理性增大引起的。

本研究將竇緩組和對(duì)照組按性別對(duì)男女亞組進(jìn)行比較，結(jié)果表明無(wú)論對(duì)照組還是竇緩組組內(nèi)男女間DC值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。彭瑞華等[17]研究表明，健康人群男女自主神經(jīng)功能的變化無(wú)明顯差異，與本研究結(jié)果相似。與對(duì)照組同性別者相比，竇緩組男性和女性的DC值、AC絕對(duì)值及HRV相關(guān)指標(biāo)均明顯增加，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明性別對(duì)竇性心動(dòng)過(guò)緩患者DC值變化無(wú)明顯影響。

綜上所述，年齡小于60歲竇性心動(dòng)過(guò)緩患者的DC值增高，迷走神經(jīng)張力增高。DC值和HRV指標(biāo)都能反映心臟自主神經(jīng)功能，DC作為一項(xiàng)獨(dú)立定量評(píng)估人體迷走神經(jīng)張力大小的新技術(shù)，它不易受外界環(huán)境的干擾，對(duì)竇性心動(dòng)過(guò)緩患者的評(píng)估價(jià)值較高，值得進(jìn)一步探討。