李秀俠，王燕平，邢人鑫，申倩，吳萍（1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院東院藥劑科，四川成都 610106；2.電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院，四川成都 611731）

品管圈（QCC）是指同一工作現(xiàn)場(chǎng)，工作性質(zhì)相近或相關(guān)的5～10位工作人員，自發(fā)組織并科學(xué)運(yùn)用各種工具和方法，討論、發(fā)現(xiàn)、分析和解決工作中出現(xiàn)的問(wèn)題，持續(xù)、有效地改善工作質(zhì)量的小組[1]。作為一種有效的管理方法，QCC已廣泛應(yīng)用于各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)[2-3]。QCC在藥學(xué)部門(mén)的應(yīng)用，有效提高了藥事管理水平[4-6]。目前，各大醫(yī)院普遍存在患者在醫(yī)生處診療時(shí)間短，而掛號(hào)、交費(fèi)、取藥時(shí)間長(zhǎng)的情況。作為患者就診的最后一站，候藥時(shí)間直接影響患者對(duì)醫(yī)院的信任度[7-8]。近年來(lái)，本院門(mén)診量大幅度增加，患者候藥時(shí)間明顯延長(zhǎng)，尤其是每天取藥高峰時(shí)段；候藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有可能導(dǎo)致患者情緒焦躁，增加了發(fā)生醫(yī)患糾紛的風(fēng)險(xiǎn)。為縮短高峰時(shí)段患者候藥時(shí)間，緩解門(mén)診藥房工作壓力，本院藥劑科引入QCC管理理念，依照QCC操作技巧和流程工作，以調(diào)動(dòng)門(mén)診藥房員工工作積極性和工作效率，提高了服務(wù)質(zhì)量，也為患者提供了更為安全、高效、優(yōu)質(zhì)的就醫(yī)服務(wù)。

1 資料與方法

1.1 組建QCC團(tuán)隊(duì) 2017年1月，本著自愿參加的原則，門(mén)診藥房7位工作人員加入QCC團(tuán)隊(duì)，大專(zhuān)學(xué)歷3人，本科學(xué)歷3人，博士學(xué)歷1人，工作年資2～15年。選舉1人作為圈長(zhǎng)，藥劑科負(fù)責(zé)人作為輔導(dǎo)員，取名為“優(yōu)優(yōu)圈”，寓意“藥劑科人員努力進(jìn)取，不斷提高藥品管理和完善服務(wù)品質(zhì)，以?xún)?yōu)秀的專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)、優(yōu)質(zhì)的藥品，為患者提供優(yōu)秀的服務(wù)”。

1.2 QCC管理

1.2.1 選定主題 圈員們以腦力激蕩的方式提出6個(gè)活動(dòng)主題：縮短高峰時(shí)段患者候藥時(shí)間，減少病區(qū)退藥率，優(yōu)化藥房藥品調(diào)配流程，減少藥患糾紛，減少處方調(diào)配差錯(cuò)率，提高工作人員繼續(xù)教育質(zhì)量[9]。依據(jù)上級(jí)政策、迫切性、可行性、圈能力等指標(biāo)對(duì)5個(gè)活動(dòng)主題進(jìn)行評(píng)分，得分分別為 18、10、14、14、16、10 分，最終確定“縮短門(mén)診中藥房患者高峰時(shí)段候藥時(shí)間”作為本次QCC活動(dòng)的主題。候藥時(shí)間指從收費(fèi)、打印標(biāo)簽開(kāi)始到發(fā)藥確認(rèn)所花費(fèi)的時(shí)間，從醫(yī)院門(mén)診和中藥房信息系統(tǒng)獲得相關(guān)數(shù)據(jù)。對(duì)2017年4月13—17日每張?zhí)幏降钠骄{(diào)劑時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，確定上午10∶00—12∶00和下午2∶00—4∶00每張?zhí)幏降钠骄{(diào)劑時(shí)間明顯高于其他時(shí)間段，因此將這兩個(gè)時(shí)段定義為高峰時(shí)段。

1.2.2 擬定活動(dòng)計(jì)劃書(shū) 活動(dòng)主題確定后，由圈長(zhǎng)運(yùn)用甘特圖擬定活動(dòng)計(jì)劃書(shū)，經(jīng)全體圈員討論同意后，確定工作進(jìn)度和分工[10]。

1.2.3 現(xiàn)狀把握 2017年4月13—17日（QCC活動(dòng)開(kāi)展前）患者高峰時(shí)段平均候藥時(shí)間為10.7 min。繪制門(mén)診工作流程圖，根據(jù)流程圖進(jìn)行高峰時(shí)段患者候藥時(shí)間查檢，結(jié)果顯示患者排隊(duì)等候時(shí)間，藥品調(diào)配時(shí)間，核對(duì)藥品處方和貼標(biāo)簽時(shí)間，發(fā)藥時(shí)間和處方審核、標(biāo)簽打印時(shí)間在總候藥時(shí)間中所占比例分別為68.0%、15.0%、9.3%、5.6%、2.1%；具體數(shù)據(jù)柏拉圖見(jiàn)圖1。根據(jù)80/20法則，確定排隊(duì)等候時(shí)間和藥品調(diào)配時(shí)間是影響患者總候藥時(shí)間的主要因素（83.0%），因此將本次改善的重點(diǎn)定為“減少排隊(duì)等候時(shí)間”和“減少藥品調(diào)配時(shí)間”。

圖1 QCC活動(dòng)改善前患者總候藥時(shí)間柏拉圖

1.2.4 設(shè)定目標(biāo) 調(diào)查QCC圈員能力，評(píng)估圈能力為46%。根據(jù)目標(biāo)值計(jì)算公式，目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）=10.7 min-（10.7min×改善重點(diǎn)×圈能力）=10.7 min-（10.7 min×83%×46%）=6.6 min[11]。因此，設(shè)定開(kāi)展 QCC 活動(dòng)后患者高峰時(shí)段平均候藥時(shí)間目標(biāo)值為6.6 min。

1.2.5 問(wèn)題解析 設(shè)定目標(biāo)后，QCC圈員通過(guò)審核流程圖，集思廣益，繪制魚(yú)骨圖，分析導(dǎo)致患者排隊(duì)等候時(shí)間長(zhǎng)、藥品調(diào)配時(shí)間長(zhǎng)的原因，最終確定與下列因素有關(guān)：（1）門(mén)診和中藥房患者分流不及時(shí)，重復(fù)長(zhǎng)時(shí)間排隊(duì)；（2）排班方式陳舊；（3）醫(yī)生不熟悉處方管理制度，重復(fù)開(kāi)具存在相似問(wèn)題處方，增加了患者在藥房與醫(yī)生之間來(lái)回往返的時(shí)間，也降低了藥師審核處方的速度；（4）藥品擺放位置不合理；（5）藥品準(zhǔn)備不充分，藥品未及時(shí)上架，藥品供應(yīng)不足，拆零藥品未及時(shí)分裝。

1.2.6 擬定對(duì)策 針對(duì)上述5個(gè)主要原因，每位圈員提出2～3個(gè)對(duì)策，按照針對(duì)性、可行性、執(zhí)行性、長(zhǎng)期可操作性等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分，分值排名前五位的對(duì)策作為確定采用的對(duì)策，包括：（1）高峰時(shí)段引導(dǎo)患者主動(dòng)或被動(dòng)分流；（2）根據(jù)季節(jié)性流行病等特定因素，不定期重新排班；（3）藥房審核結(jié)合臨床藥師點(diǎn)評(píng)，督導(dǎo)不合理處方的整改；（4）綜合考慮使用頻次和藥理作用，重新擺放藥品；（5）注意藥品及時(shí)上架和拆零藥品分裝，保障藥品供應(yīng)。

1.2.7 對(duì)策實(shí)施與檢討 對(duì)圈員進(jìn)行分工，分別負(fù)責(zé)上述相應(yīng)對(duì)策的實(shí)施和監(jiān)督，盡量采用量化的數(shù)據(jù)形式確認(rèn)每個(gè)對(duì)策的有效性，評(píng)估對(duì)策實(shí)施效果，及時(shí)檢討并調(diào)整對(duì)策和實(shí)施細(xì)節(jié)。（1）合理擺放藥品：改善前藥品擺放不合理，某些常用藥品不易拿到，導(dǎo)致處方調(diào)配時(shí)間長(zhǎng)。因此，按照藥理作用，同時(shí)考慮使用頻次，重新調(diào)整藥品在藥架上的位置，使用頻次高（排名前30位）的放在距離調(diào)配臺(tái)最近的藥架上，使用頻次低的放在較遠(yuǎn)位置。利用藥房調(diào)配臺(tái)臺(tái)面和下面的抽屜，放置使用頻次高且用量較大的藥品，并依據(jù)季節(jié)性疾病流行特點(diǎn)進(jìn)行更換。（2）藥品準(zhǔn)備充足：改善前有些藥品臨時(shí)供應(yīng)不足或需要臨時(shí)分裝而額外耗時(shí)，導(dǎo)致高峰時(shí)段工作人員需臨時(shí)準(zhǔn)備藥品，使藥品調(diào)配時(shí)間延長(zhǎng)。因此，選擇藥房調(diào)配藥品非高峰時(shí)段充分準(zhǔn)備藥品。例如，夜班值班人員負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)缺藥情況，做好藥品申領(lǐng)計(jì)劃；早上8∶00—9∶00點(diǎn)取藥患者較少，可利用該時(shí)間段進(jìn)行藥品準(zhǔn)備工作，完成藥品上架，同時(shí)提前分裝拆零藥品，提高繁忙時(shí)的工作效率。（3）引導(dǎo)患者分流：改善前，由于西藥房位置明顯，而中藥房標(biāo)識(shí)不明顯，患者習(xí)慣于在西藥房取藥后再去中藥房，導(dǎo)致兩個(gè)藥房先后出現(xiàn)集中排隊(duì)等候現(xiàn)象。因此，重新制作清晰的中藥房指引標(biāo)志，引導(dǎo)患者在西藥房候藥人數(shù)較多時(shí)，先自主前往中藥房取藥。在高峰時(shí)段，臨時(shí)增加1位引導(dǎo)人員，引導(dǎo)持有中藥處方的患者及時(shí)分流到中藥房。（4）提高醫(yī)院合理處方比例：改善前，部分醫(yī)生開(kāi)具的處方不適宜，導(dǎo)致患者重復(fù)就醫(yī)、繳費(fèi)，藥師重復(fù)審方、調(diào)配、發(fā)藥等。為節(jié)約患者及藥房工作人員的時(shí)間，強(qiáng)化處方點(diǎn)評(píng)工作。每月公示處方點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，讓臨床醫(yī)生及時(shí)了解、重視和糾正處方存在的問(wèn)題。其次，針對(duì)新的藥事和處方管理政策，予以及時(shí)更新和告知醫(yī)生。最后，針對(duì)藥物警戒、藥品使用合理性和使用動(dòng)態(tài)等，編寫(xiě)藥訊，便于臨床醫(yī)生及時(shí)了解相關(guān)知識(shí)。

1.3 QCC活動(dòng)效果評(píng)價(jià) 采集本院2017年4月13—17日（改善前）和2017年9月21—25日（改善后）患者在高峰時(shí)段的平均候藥時(shí)間，作為評(píng)價(jià)QCC質(zhì)量管理活動(dòng)效果的依據(jù)。計(jì)算改善目標(biāo)達(dá)成率和進(jìn)步幅度。目標(biāo)達(dá)成率=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）×100%。進(jìn)步幅度=（改善前-改善后）/改善前×100%。QCC活動(dòng)前后，每位圈員對(duì)積極性、責(zé)任感、榮譽(yù)感、自信心等8個(gè)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分，評(píng)價(jià)QCC活動(dòng)對(duì)圈員的影響。

2 結(jié) 果

2.1 有形成果 2017年9月21—25日，患者平均候藥時(shí)間為6.4 min，比改善前縮短了4.3 min，接近預(yù)期目標(biāo)。目標(biāo)達(dá)成率=（6.4-10.7）min/（6.6-10.7）min×100%=104.9%。進(jìn)步幅度=（10.7-6.4）min/10.7 min×100%=40.2%。QCC活動(dòng)實(shí)施后，平均處方調(diào)配時(shí)間縮短，藥品位置的調(diào)整有利于藥師工作，不僅明顯縮短了高峰時(shí)段患者候藥時(shí)間，而且提高了患者滿(mǎn)意度和減少了藥患糾紛，有利于塑造良好的就醫(yī)環(huán)境。QCC活動(dòng)改善后患者總候藥時(shí)間柏拉圖見(jiàn)圖2。

圖2 QCC活動(dòng)改善后患者總候藥時(shí)間柏拉圖

2.2 無(wú)形成果 QCC活動(dòng)后，圈員積極性、榮譽(yù)感、自信心、品管手法、解決問(wèn)題能力、溝通配合、責(zé)任感、凝聚力8個(gè)指標(biāo)評(píng)分均高于QCC活動(dòng)前（見(jiàn)圖3），其中品管手法、解決問(wèn)題能力及積極性成長(zhǎng)明顯。

2.3 對(duì)策標(biāo)準(zhǔn)化 QCC活動(dòng)結(jié)束后，圍繞流程改善、減少藥品調(diào)配時(shí)間、臨床溝通三方面，選出效果明顯的對(duì)策并標(biāo)準(zhǔn)化。

2.4 檢討與改進(jìn) 以本次品管圈活動(dòng)為基礎(chǔ)，圈員以會(huì)議形勢(shì)討論活動(dòng)開(kāi)展過(guò)程中的各個(gè)步驟，包括主題選定、計(jì)劃擬定、政策擬定等，尋找每個(gè)環(huán)節(jié)的優(yōu)缺點(diǎn)和需要改進(jìn)之處，使圈員對(duì)QCC活動(dòng)有所認(rèn)識(shí)，通過(guò)圈員頭腦風(fēng)暴，效果較好。強(qiáng)化處方點(diǎn)評(píng)過(guò)程中，藥劑科對(duì)臨床的干預(yù)能力有限，在得到醫(yī)院職能部門(mén)和相關(guān)政策的支持下，該問(wèn)題已協(xié)商解決，例如醫(yī)院制定了駕照式處方扣分管理制度，有效提高了合理用藥水平和處方調(diào)配效率，也提高了患者對(duì)醫(yī)院服務(wù)的滿(mǎn)意度。

圖3 QCC活動(dòng)前后無(wú)形成果評(píng)分雷達(dá)示意圖（內(nèi)圈和外圈折線分別為活動(dòng)前和活動(dòng)后評(píng)分結(jié)果）

3 討 論

QCC活動(dòng)采用的管理理念和方法已廣泛應(yīng)用于醫(yī)院各個(gè)部門(mén)，其在藥學(xué)部門(mén)的應(yīng)用為醫(yī)院藥事管理提供了持續(xù)有效的管理方法[12-15]。在QCC活動(dòng)過(guò)程中，每位圈員都參與其中，為藥學(xué)工作質(zhì)量的提高獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策，不斷解決工作中遇到的問(wèn)題，將原來(lái)上傳下達(dá)式被動(dòng)管理模式轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)的管理模式，不僅有利于員工間的溝通協(xié)作，也使管理工作易于開(kāi)展。

隨著本院處方量大幅度增加，在取藥高峰時(shí)段，門(mén)診藥房患者候藥時(shí)間明顯增加，直接影響了患者對(duì)藥房及整個(gè)醫(yī)院服務(wù)的滿(mǎn)意度。在有限的條件下，解決矛盾的唯一途徑是提高藥學(xué)部門(mén)的服務(wù)效率。本次QCC活動(dòng)不僅考慮到藥理作用，同時(shí)考慮到季節(jié)變化對(duì)藥品使用頻次的影響，不斷調(diào)換藥品位置，便于使用頻次高的藥品易于拿到，減少了藥師取藥工作量；利用藥房調(diào)配藥品非高峰時(shí)段進(jìn)行藥品申領(lǐng)計(jì)劃提交、藥品上架、拆零藥品分裝等藥品準(zhǔn)備工作，提高了繁忙時(shí)段的工作效率；對(duì)候藥高峰時(shí)段于門(mén)診西藥房取藥的患者進(jìn)行及時(shí)分流；開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作，及時(shí)更正醫(yī)生開(kāi)具處方時(shí)出現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)更新并告知醫(yī)生藥事和處方管理新的政策、新的藥物警戒、藥品使用合理性和使用動(dòng)態(tài)等，利于醫(yī)生及時(shí)了解相關(guān)知識(shí)，提高了合理處方比例，節(jié)約了患者及工作人員的時(shí)間，構(gòu)建了順暢的就醫(yī)環(huán)境和就醫(yī)流程。本次QCC活動(dòng)效果顯著，提高了藥學(xué)工作人員和醫(yī)生的工作效率，取藥高峰時(shí)段門(mén)診患者平均候藥時(shí)間明顯縮短，患者滿(mǎn)意度明顯增加，塑造了良好的就醫(yī)環(huán)境和醫(yī)院形象。

在無(wú)形成果方面，圈員通過(guò)對(duì)QCC知識(shí)的學(xué)習(xí)和手法的應(yīng)用，學(xué)到了新的管理方法，增加了互相之間的溝通和團(tuán)結(jié)協(xié)作，提高了分析、解決問(wèn)題的能力，自身潛能得以充分發(fā)揮并獲得愉悅感?；顒?dòng)過(guò)程中的互動(dòng)，使員工的積極性、責(zé)任感和崗位榮譽(yù)感等得到提高；工作效率提高后，患者候藥時(shí)間縮短，不僅患者滿(mǎn)意度增加，而且工作人員加班現(xiàn)象明顯減少，其工作積極性得到顯著提高，藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量也得到改善，從而形成良性循環(huán)。

實(shí)踐證明，在門(mén)診藥房推行QCC活動(dòng)，有目的地分析、解決工作中出現(xiàn)的問(wèn)題，有助于醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的提高和醫(yī)院藥事管理的進(jìn)行；員工自我管理意識(shí)得到加強(qiáng)，提高了團(tuán)隊(duì)凝聚力，塑造了愉悅的團(tuán)隊(duì)氛圍，值得推廣應(yīng)用。