許春財，徐 楊（福建省立醫(yī)院骨一科，福建福州350001）

對于保守治療無效，需手術(shù)治療的頸椎病患者，臨床主要采用前路頸椎間盤切除椎間融合術(shù)（ACDF）。傳統(tǒng)ACDF在椎間隙置入融合器，并予以鋼板鎖定，提供即時穩(wěn)定性，極大地提高了植骨融合率[1]。但是，前路接骨板鎖定存在一定的缺點，例如術(shù)后吞咽困難、臨近節(jié)段退變、椎前軟組織及骨痂廣泛剝離增加創(chuàng)傷及術(shù)后疤痕等[2]。因此，零切跡自鎖椎間融合器成為臨床研究熱點。零切跡自鎖椎間融合器聯(lián)合重組人骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2（rhBMP-2）融合術(shù)理論上優(yōu)勢明顯：（1）具備傳統(tǒng)ACDF直接解除壓迫、減壓范圍徹底、穩(wěn)定間隙、松解壓迫等優(yōu)點；（2）具有手術(shù)創(chuàng)傷小，軟組織剝離范圍小，術(shù)后吞咽困難發(fā)生率低等優(yōu)點；（3）能誘導(dǎo)骨組織分化與增殖，有效促進缺損骨的愈合。本研究以單節(jié)段頸椎病患者分別采用傳統(tǒng)頸前路椎間盤切除常規(guī)椎間融合器鈦板固定術(shù)、頸前路椎間盤切除零切跡自鎖椎間融合器融合術(shù)、零切跡自鎖椎間融合器聯(lián)合rhBMP-2融合術(shù)治療，旨在分析零切跡自鎖椎間融合器在ACDF中的有效性，零切跡自鎖椎間融合器融合術(shù)較傳統(tǒng)ACDF在手術(shù)時間、手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后遠期預(yù)后方面的優(yōu)勢，以及聯(lián)合使用rhBMP-2在促進椎間融合中的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年6月至2017年6月，本院收治的單節(jié)段頸椎病手術(shù)治療患者74例，根據(jù)手術(shù)方式不同，分為3組。A組患者25例，男14例、女11例，平均（52.96±8.68）歲，神經(jīng)根型 12例，脊髓型 13例；B 組患者 27例，男 13例、女 14例，平均（51.70±9.05）歲，神經(jīng)根型12例，脊髓型15例；C組患者22例，男11例、女 11例，平均（52.36±6.31）歲，神經(jīng)根型 10例，脊髓型12例。三組患者年齡、性別、診斷分型、病變節(jié)段等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核、批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 A組行傳統(tǒng)頸前路椎間盤切除常規(guī)椎間融合器鈦板固定術(shù)，B組行頸前路椎間盤切除零切跡自鎖椎間融合器融合術(shù)，C組行零切跡自鎖椎間融合器聯(lián)合rhBMP-2融合術(shù)。3組手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。

所有患者均采用仰臥位，頸部過伸，根據(jù)影像學所示病變節(jié)段，取相應(yīng)平面右側(cè)橫切口，切開并上下適當游離頸闊肌，于胸鎖乳突肌前沿內(nèi)側(cè)切開頸深筋膜，沿胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)探及胸鎖乳突肌與肩胛舌骨肌間隙，鈍性分離，將肩胛舌骨肌、氣管、食管拉向?qū)?cè)，切開氣管前筋膜，顯露頸椎前沿，經(jīng)C臂機透視定位后，切開病變椎間盤，撐開器撐開椎間隙，髓核鉗咬除髓核，刮匙刮除椎間盤及上下椎體后緣骨質(zhì)，切除后縱韌帶，顯露硬脊膜，探查確認壓迫完全解除。

A組根據(jù)椎間隙高度選擇合適的椎間融合器，填入自體骨粒，置入椎間隙，撤除撐開器，選擇合適的鋼板及螺釘置于椎體前沿，透視椎間高度理想，椎間融合器及鋼板位置良好后，鎖緊螺釘，創(chuàng)面留置負壓引流管1根，縫合傷口。B組根據(jù)椎間高度選擇合適型號零切跡頸前路椎間融合器，填入自體骨粒，置入椎間隙，撤除撐開器，根據(jù)融合器上釘?shù)婪较蜷_口鉆孔，向上下椎體置入合適長度鎖定螺釘，透視椎間位置理想，鎖緊螺釘，創(chuàng)面留置負壓引流管1根，縫合傷口。C組手術(shù)方法同B組，在椎間融合器內(nèi)置入拌有rhBMP-2[商品名：骨優(yōu)導(dǎo)，華東醫(yī)藥集團生產(chǎn)，國食藥監(jiān)械（準）字2014第3460233號]的骨粒，并于椎間隙上下終板處涂抹骨優(yōu)導(dǎo)顆粒后再置入零切跡椎間融合器。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后24 h內(nèi)常規(guī)使用抗菌藥物1次，引流液少于30 mL時拔除引流管，24 h后佩戴頸托下床活動，拔除引流管后均常規(guī)行頸椎正側(cè)位X片復(fù)查，術(shù)后6 d拆除縫線，術(shù)后頸托保護6周。

1.2.3 術(shù)后隨訪及臨床療效評價 記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量，并于術(shù)后1、3、12個月時門診隨訪，進行日本矯形外科協(xié)會治療評分（JOA評分）、視覺模擬疼痛評分（VAS評分），行頸椎正側(cè)位X片檢查，評估椎間融合情況，觀察吞咽困難發(fā)生情況及改善情況。JOA評分共計17個評分項目，頸椎JOA評分包括上下肢功能、感覺、膀胱功能等項目，用于神經(jīng)功能量化評價[3]。融合良好判斷標準：影像學檢查顯示骨小梁穿過融合間隙生長或椎體前后緣骨橋形成，融合間隙無塌陷移位，融合部位無透亮線、無骨壞死[4]。所有患者均完成12個月的隨訪，無隨訪脫落患者。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS23.0軟件進行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計學分析。計量資料以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK檢驗。計數(shù)資料以率和頻數(shù)表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗及卡方檢驗。檢驗水準a=0.05，P＜0.05為比較差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)時間、術(shù)中出血量與術(shù)后引流量比較 B、C組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均明顯少于A組（P＜0.05），B、C 組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量比較（±s）

表1 手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量比較（±s）

注：與A組比較，aP＜0.05

組別A組B組C組術(shù)后引流量（mL）130.00±38.86 74.07±25.46a 75.00±24.40a n 25 27 22手術(shù)時間（min）109.40±10.14 88.15±7.98a 89.32±9.42a術(shù)中出血量（mL）114.00±35.41 77.78±26.25a 81.82±25.80a

2.2 手術(shù)前后VAS和JOA評分比較 A、B、C組術(shù)后1、3及12個月隨訪JOA評分均較術(shù)前明顯提高（P＜0.05），VAS評分均較術(shù)前明顯降低（P＜0.05），而 3組間術(shù)前及術(shù)后同時間點JOA、VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；見表2～3。

表2 VAS評分比較（±s，分）

表2 VAS評分比較（±s，分）

注：與組內(nèi)術(shù)前評分結(jié)果比較，aP＜0.05

組別A組B組C組術(shù)后12個月1.20±0.50a 1.11±0.58a 0.91±0.68a n 25 27 22術(shù)前7.52±1.12 7.48±1.16 7.73±1.03術(shù)后1個月3.48±1.16a 3.59±1.15a 3.64±0.95a術(shù)后3個月1.80±0.82a 1.70±0.95a 1.60±0.85a

表3 JOA 評分比較（±s，分）

表3 JOA 評分比較（±s，分）

注：與組內(nèi)術(shù)前評分結(jié)果比較，aP＜0.05

組別A組B組C組術(shù)后12個月13.40±1.44a 13.56±1.42a 13.82±1.22a n 25 27 22術(shù)前9.40±2.14 9.30±1.90 9.36±1.92術(shù)后1個月11.80±1.41a 11.44±1.60a 11.50±1.90a術(shù)后3個月13.12±1.42a 13.19±1.71a 13.27±1.45a

2.3 術(shù)后吞咽困難及其他隨訪結(jié)果比較 A組術(shù)后出現(xiàn)中重度吞咽困難7例，發(fā)生率28.00%，B組3例，發(fā)生率7.41%，C組1例，發(fā)生率4.55%；經(jīng)霧化等處理，吞咽困難癥狀于術(shù)后3個月完全緩解，A組在術(shù)后12個月隨訪時仍有3例咽部異物感，發(fā)生率12.00%，B、C組無咽部異物感患者。各組間吞咽困難及咽部異物感發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。至術(shù)后12個月，所有患者傷口均為Ⅰ類手術(shù)甲級愈合，未出現(xiàn)傷口感染、傷口愈合不良、食管破裂、融合失敗、內(nèi)固定失效、臨近節(jié)段退變等并發(fā)癥，無需進行二次手術(shù)或翻修手術(shù)。

2.4 術(shù)后椎間融合率比較 頸椎正側(cè)位X片顯示，A組術(shù)后3個月影像學融合12例（48.00%），B組融合14例（51.85%），C組融合17例（77.27%）；術(shù)后6個月，A組融合 21例（84.00%），B組 23例（85.18%），C組22例（100.00%）；術(shù)后 12個月，A、B、C 組融合率均為100.00%。術(shù)后3個月、6個月隨訪時，C組融合率明顯高于 A、B 組（P＜0.05）；A、B 組間各隨訪時間點融合率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 術(shù)后影像學融合率比較[n（%）]

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，與A組相比，B、C組手術(shù)時間更短，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量更少，術(shù)后吞咽困難發(fā)生率更低（P＜0.05）；3組術(shù)后VAS評分、JOA評分均較術(shù)前明顯改善（P＜0.05），而3組間各隨訪時間點VAS評分、JOA評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后3個月、6個月隨訪時，C組椎間融合率高于A、B組（P＜0.05），術(shù)后12個月隨訪時，3組間融合率均達到100.00%。至術(shù)后12個月，所有患者傷口均為Ⅰ類手術(shù)甲級愈合，未出現(xiàn)傷口感染、傷口愈合不良、食管破裂、融合失敗、內(nèi)固定失效、臨近節(jié)段退變等并發(fā)癥，無需進行二次手術(shù)或翻修手術(shù)。

3.1 零切跡自鎖頸椎間融合器聯(lián)合rhBMP-2融合術(shù)的特點 傳統(tǒng)ACDF前路鈦板因固定范圍較廣，存在過度剝離頸前軟組織、增加手術(shù)時間，進而可能損傷食管、氣道，增加了術(shù)后吞咽困難及異物感反應(yīng)[5]，且內(nèi)固定物長期刺激頸前組織，容易引起臨近節(jié)段病變[6]。零切跡椎間融合器避免了大范圍剝離創(chuàng)面，且操作相對簡化，縮短了手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，減少術(shù)后引流量；避免剝離及長時間過度牽拉引起的食管氣管損傷，減少術(shù)后吞咽困難的發(fā)生；與椎前軟組織接觸界面小，避免異物感反應(yīng)，減少術(shù)后臨近節(jié)段病變；采用自鎖設(shè)計，融合器與螺釘一體化，避免融合器滑脫、螺釘松動、鋼板貼合不佳、位置偏移等傳統(tǒng)ACDF的缺點[7-9]。融合是判斷ACDF最終療效的“金標準”，提高融合率的技術(shù)改進貫穿ACDF手術(shù)發(fā)展史。rhBMP-2是骨形成調(diào)節(jié)因子，能誘導(dǎo)骨組織分化與增殖，促進骨小梁的形成，促進缺損骨的愈合[10]。rhBMP-2已在骨缺損、骨折不愈合等的治療中廣泛應(yīng)用，并取得理想效果[11]，亦有在脊柱融合中成功應(yīng)用的報道[12]。本研究結(jié)果顯示，rhBMP-2能顯著提高術(shù)后3個月椎間融合率。

3.2 零切跡自鎖頸椎間融合器聯(lián)合rhBMP-2融合術(shù)注意事項 （1）嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證；（2）盡量微創(chuàng)，避免不必要的軟組織剝離，可不咬平頸椎前沿骨贅及剝離頸長肌，盡量減少創(chuàng)傷及破壞穩(wěn)定性；（3）椎間隙處理充分，減壓徹底；（4）創(chuàng)面徹底止血，零切跡融合器尾端自帶鈦合金鎖定螺釘孔鋼板，較椎前側(cè)融合器寬大，置入后填塞椎間隙更緊密，可能導(dǎo)致積血引流不暢，壓迫脊髓；（5）選擇合適高度椎間融合器，避免過度撐開或撐開不夠，影響脊柱曲度及神經(jīng)根松解效果；（6）融合器中盡可能填實骨粒，其與終板接觸面積較小，因此在有限空間里盡可能填塞骨質(zhì)；（7）rhBMP-2與骨粒拌勻后填入融合器中，并充分涂抹于椎體上下緣，rhBMP-2載體與終板骨面充分接觸；（8）注意把握鎖定螺釘進釘方向及螺釘長度，避免把持不力及螺釘過長破壞脊髓神經(jīng)；（9）嚴格無菌操作。

對于適應(yīng)證與禁忌證的界定，目前尚缺乏文獻及指南明確規(guī)范。通常認為適應(yīng)證包括：單節(jié)段神經(jīng)根型、脊髓型頸椎病經(jīng)保守治療無效，單節(jié)段水平頸髓損傷，單節(jié)段頸椎不穩(wěn)等。禁忌證包括：多節(jié)段頸椎病合并后縱韌帶骨化、頸椎管狹窄，合并其他ACDF禁忌證的疾病。其中，臨床爭議較多的是多節(jié)段頸椎病。零切跡自鎖椎間融合器早期應(yīng)用于單節(jié)段頸椎病，而近年來，國內(nèi)已出現(xiàn)成功用于多節(jié)段ADCF治療的報道[13-14]。因此，隨著技術(shù)的發(fā)展，其禁忌證與適應(yīng)證有可能不斷出現(xiàn)新的變化。

綜上所述，零切跡前路椎間融合系統(tǒng)療效與傳統(tǒng)融合固定方式相當，且具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、術(shù)后引流少、術(shù)后吞咽困難發(fā)生率低等優(yōu)點，聯(lián)合使用rhBMP-2還能促進早期融合，提高融合手術(shù)成功率。