張玉韜 馮俊文

【提 要】 目的 研究我國醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療效率年度之間如何變化,以及效率變化受到哪些政策性因素的影響。方法 綜合運用Malmquist指數(shù)和面板數(shù)據(jù)分析方法,分析2009-2014年我國東、中、西部14個省市的醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的全要素生產(chǎn)率變化,并結(jié)合政府投入、機構(gòu)數(shù)量和醫(yī)保參保率等方面對全要素生產(chǎn)率變化的影響因素進(jìn)行分析。結(jié)果 我國醫(yī)院的Malmquist指數(shù)整體變化不大,醫(yī)院效率處于穩(wěn)步緩慢增長的狀態(tài);而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的Malmquist值變化較大,效率雖一直處于增長的狀態(tài),但增長幅度上下起伏;政府補貼對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)Malmquist指數(shù)的影響大于對醫(yī)院的影響,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量的變化對其Malmquist指數(shù)的影響較為顯著,居民醫(yī)保參保率對醫(yī)院Malmquist指數(shù)的影響較為顯著。結(jié)論 政府應(yīng)不斷加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的補貼力度;醫(yī)保部門需要采取合理的支付方式,針對醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)設(shè)置區(qū)分度更加明顯的保障額度;適當(dāng)增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)尤其是社區(qū)醫(yī)院數(shù)量,形成規(guī)模效應(yīng)。

醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生資源嚴(yán)重不平衡是我國醫(yī)療領(lǐng)域長期以來存在的問題,從而導(dǎo)致醫(yī)院過度擁擠,而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資源閑置。為促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分配,患者向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分流,近年來,國家出臺了一系列關(guān)于深化城市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,大力發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的措施。根據(jù)2015年《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》公布的數(shù)據(jù),基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在人力資源配置方面有了較大的增長,提供醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量也有了一定的提升。那么近幾年來,通過國家政策引導(dǎo),醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)全要素生產(chǎn)效率分別產(chǎn)生了怎樣的變化,導(dǎo)致效率變化的宏觀因素和政策性因素分別有哪些？厘清以上問題能夠為實施均衡醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展策略提供必要的借鑒。

本文將醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分別作為研究對象,重點研究其醫(yī)療投入產(chǎn)出的效率變化,并對影響醫(yī)院效率和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)效率變化的政策性因素和經(jīng)濟因素、醫(yī)保普及率等宏觀因素進(jìn)行分析。首先,運用DEA方法計算我國14個省市2009-2014年間醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)各年度醫(yī)療效率變化的Malmquist指數(shù),其次,運用面板數(shù)據(jù)回歸分析方法,討論政策性因素對醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)效率變動的影響。

資料與方法

1.醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)Malmquist指數(shù)計算

(1)投入產(chǎn)出指標(biāo)選擇及數(shù)據(jù)來源

根據(jù)數(shù)據(jù)的可得性,本文選取2009-2014 年中國東部、中部、西部共14個省市的醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作為研究樣本,數(shù)據(jù)來源為2010-2015年《中國衛(wèi)生與計劃生育統(tǒng)計年鑒》(2012年及之前為《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》)和14個省市統(tǒng)計年鑒。根據(jù)《中國衛(wèi)生與計劃生育統(tǒng)計年鑒》的解釋,醫(yī)院包括綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)院、各類?？漆t(yī)院和護(hù)理院,不包括?？萍膊》乐卧?、婦幼保健院和療養(yǎng)院。 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、街道衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、門診部、診所(醫(yī)務(wù)室)。但由于村衛(wèi)生室設(shè)置數(shù)量較多,從業(yè)人員、設(shè)備相對落后,服務(wù)水平也相對很低,同時也不是醫(yī)療體制改革的主要對象,因此,在本文的統(tǒng)計中不包含村衛(wèi)生室。

在計算醫(yī)療行業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)效率時,選擇恰當(dāng)?shù)耐度氘a(chǎn)出指標(biāo)是必要的前提條件。結(jié)合既有研究[1-3]和數(shù)據(jù)的可得性,本文在計算醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)效率時選取的投入指標(biāo)是床位數(shù)量(I1)和衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量(I2),產(chǎn)出指標(biāo)是門診數(shù)量(O1)和住院患者數(shù)量(O2)。但由于醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量上存在較大差異,如醫(yī)院提供的住院、門診服務(wù)難度明顯高于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu),因此,在計算基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診數(shù)量和住院患者數(shù)量時,需要對其進(jìn)行必要的調(diào)整,調(diào)整方法為:按照《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》中各年度醫(yī)院門診與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的門診人均次醫(yī)藥費用比例和醫(yī)院門診與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)住院患者的人均次醫(yī)藥費用比例折算該年度基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診數(shù)量和住院患者數(shù)量。

(2)研究方法

Malmquist生產(chǎn)率指數(shù)由Caves,Christensen and Diewert (1982)[4]引入,目前,已在多個國家被用于測算醫(yī)療健康行業(yè)的效率變化測算[5-6]。

本文針對醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)效率變化指數(shù)的研究,由于產(chǎn)出(如住院數(shù)等)比投入(如醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量等)更加不受醫(yī)院管理部門的控制,所以采用產(chǎn)出導(dǎo)向型計算Malmquist生產(chǎn)率指數(shù)。

(3)計算工具

運用Coelli (1996)[7]研發(fā)的DEAP 軟件包分別對醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的Malmquist指數(shù)進(jìn)行測算。

2.Malmquist指數(shù)變動影響因素計算

(1)數(shù)據(jù)來源與說明

本節(jié)使用的數(shù)據(jù)類型為省際面板數(shù)據(jù)。仍以上一節(jié)中選取的14個省市為研究對象,時間區(qū)間為2010-2015年,主要來源為2010-2015年《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》。模型中各指標(biāo)的含義和計算方法如表1所示。

走進(jìn)新時代 開啟新征程（褚先堯等） .............................................................................................................9-31

表1 各指標(biāo)數(shù)據(jù)來源和計算方法

(2)方法與模型

本文結(jié)合已有研究,選擇醫(yī)院財政補助/基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財政補助、參保率、醫(yī)院數(shù)量/基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量作為解釋性變量。此外,醫(yī)療效率仍可能受到其他因素的影響,如經(jīng)濟發(fā)達(dá)地區(qū)與經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)地區(qū)患者對醫(yī)療服務(wù)要求的不同和選擇醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的差異等會對醫(yī)療效率產(chǎn)生影響,但這不是本文研究的重點,因此,選擇可支配收入作為控制變量。由于被解釋變量Malmquist指數(shù)代表的是效率變動情況,因此,控制變量和解釋變量也同樣地采用年度變動情況計算,這樣,控制變量和解釋變量分別為可支配收入變化(x1)、醫(yī)院/基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量變化(x2i)、醫(yī)院/基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)獲得的政府財政補助變化(x3i)以及醫(yī)保參保率變化(x4)。綜上,本文建立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全要素生產(chǎn)率變動(yi,i=1,2分別表示醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu))的計量模型如下:

yit=αi+β1ix1t+β2ix2it+β3ix3it+β4ix4t+eit

(1)

下標(biāo)i=1,2分別表示醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu),t表示時間維度,共有5個時間段,分別是2009-2010年、2010-2011年、2011-2012年、2012-2013年和2013-2014年。

(3)計算工具

運用Eviews 6.0 中的面板數(shù)據(jù)分析模塊進(jìn)行計算。

結(jié) 果

1.Malmquist指數(shù)計算結(jié)果

醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)2009-2014年各年度Malmquist指數(shù)見表2,表3。

表2 2009-2014年醫(yī)院Malmquist指數(shù)

2.Malmquist指數(shù)變動影響因素計算結(jié)果

從宏觀層面上來看,到底哪些因素對醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)效率變動產(chǎn)生影響,下面通過面板分析的方法分別對影響醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)效率變化的因素進(jìn)行分析。

表3 2009-2014年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)Malmquist指數(shù)

(1)單位根檢驗

為避免單一檢驗可能產(chǎn)生的失誤,本文選用了相同根單位根檢驗LLC和不同根單位根檢驗Fisher-ADF兩種檢驗方法,檢驗結(jié)果是各變量都是在10%的顯著性水平下拒絕了單位根假設(shè),說明這些變量都是平穩(wěn)的。

(2)協(xié)整檢驗

為了檢驗變量間的是否存在長期穩(wěn)定關(guān)系,進(jìn)行協(xié)整檢驗。由于各變量同階單整,本文采用EG二步法進(jìn)行協(xié)整檢驗,發(fā)現(xiàn)Panel PP-Statistic、Panel ADF-Statistic、Group PP-Statistic和Group ADF-Statistic均能夠通過協(xié)整性檢驗,說明醫(yī)院/基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的全要素生產(chǎn)率Malmquist指數(shù)與可支配收入變化、醫(yī)院/基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量變化、醫(yī)院/基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)獲得的政府財政補助變化以及醫(yī)保參保率變化之間存在長期穩(wěn)定的關(guān)系。

(3)影響因素系統(tǒng)估計結(jié)果

采用Pooled Least Squares對變量進(jìn)行回歸分析。面板數(shù)據(jù)的影響形式有固定效應(yīng)和隨機效應(yīng),一般情況下,以樣本自身效應(yīng)為條件進(jìn)行推論的可選用固定效應(yīng)模型,故本文選用固定模型效應(yīng)。采用變截距模型分別對醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)Malmquist指數(shù)影響因素模型進(jìn)行估計,得到結(jié)果如表4和表5所示。

表4 醫(yī)院Malmquist指數(shù)影響因素計量模型計算結(jié)果

*：F=430.6042，P<0.001

表5 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)Malmquist指數(shù)影響因素計量模型計算結(jié)果

*：F=395.7524，P<0.001

結(jié)論與建議

結(jié)果顯示,醫(yī)院數(shù)量的多少對其Malmquist指數(shù)的影響并不顯著(P=0.8318),而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量的多少對其Malmquist指數(shù)的影響較為顯著(P=0.0029)。政府補貼的變化對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)Malmquist指數(shù)的影響大于對醫(yī)院的影響,這與大部分研究結(jié)論一致,政府補貼的增加無論對醫(yī)院醫(yī)療效率的增長(P<0.001)還是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)(P<0.001)都有比較顯著的影響,但從影響的系數(shù)來看,對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的影響程度更高(β32=0.334289,β31=0.055795)。隨著醫(yī)保參保率的增加,醫(yī)院Malmquist指數(shù)也隨之增加,影響程度較為顯著(β41=0.042501,P<0.001),而相反地,醫(yī)保參保率對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)Malmquist指數(shù)的影響則是反向的(β42=-0.09577,P<0.001)。此外,目前普遍認(rèn)為,人們生活水平的提高增加了對健康服務(wù)的需求,但是,從分析結(jié)果看,隨著居民可支配收入的增加,醫(yī)院的門診和住院服務(wù)會有顯著的增加,進(jìn)而Malmquist指數(shù)提高(β11=0.026101,P=0.0443);而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)Malmquist指數(shù)的變化受居民可支配收入變化的影響并不顯著(P=0.0843)。這與上海社科院社會調(diào)查中心與上海社科院社會學(xué)研究所聯(lián)合發(fā)布的《2014年上海居民醫(yī)療、健康狀況調(diào)查報告》[8]中提供的結(jié)論一致。居民可支配收入的提高帶來的是對更優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的追求,如果不加以政策引導(dǎo),醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的差距將日益加大。

針對上述結(jié)論,提出以下建議。

(1)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)投入方面,近幾年醫(yī)改方案明確提出,建立政府主導(dǎo)的多元衛(wèi)生投入機制,確立政府在提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)中的主導(dǎo)地位。由于醫(yī)院收入中只有不到8%的收入來自政府補貼,而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對政府補貼的依賴程度則相對較高,因此,為進(jìn)一步提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)效率,政府應(yīng)不斷加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的補貼力度。另一方面,為了促進(jìn)醫(yī)療資源合理分配,國家“十二五”發(fā)展規(guī)劃中提出了“醫(yī)聯(lián)體”的概念。但是,當(dāng)前我國大部分醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的合作處于一種比較松散的模式。由于醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)雙方都以經(jīng)濟利益為目的,缺乏長期目標(biāo)和合作意識,不能形成長效的合作機制和制度保障,為找到三級醫(yī)院的幫扶動力,國家需要額外為醫(yī)院下?lián)苎a貼以保證醫(yī)院的服務(wù)效率和“醫(yī)聯(lián)體”的有效運行。

(2)目前的城鎮(zhèn)居民參保率變化對基層醫(yī)療衛(wèi)生效率變化影響不顯著，而對醫(yī)院效率變化影響顯著，表明目前醫(yī)保的支付方式在患者選擇醫(yī)院還是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)方面的區(qū)分度不大?；颊呔哂羞x擇醫(yī)療機構(gòu)的自主權(quán),他們選擇醫(yī)療機構(gòu)考慮的首要因素是醫(yī)療質(zhì)量,其次是醫(yī)保支付力度和支付方式。因此,促使患者自主選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的條件之一是制定合理的醫(yī)療保障措施。對于醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)來說,要促進(jìn)縱向聯(lián)合的自主性,醫(yī)保部門需要采取合理的支付方式,如按總額預(yù)付、病種管理、DRGs(疾病診斷相關(guān)分類)、按人頭付費等。

(3)醫(yī)療體制改革將社區(qū)醫(yī)療推上了非常重要的位置,本文研究結(jié)果顯示,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量的增加與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)效率的提升有較為顯著的關(guān)系,因此,適當(dāng)增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)尤其是社區(qū)醫(yī)院數(shù)量,形成規(guī)模效應(yīng),是現(xiàn)階段提高我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)效率的一個必要措施。如,逐步將改革中生存空間減小的部分一級和二級醫(yī)院改為社區(qū)醫(yī)院,鼓勵多種力量參與舉辦社區(qū)醫(yī)院等。此外,社區(qū)醫(yī)院服務(wù)效率的提升需要依靠更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源,政府在不斷加大對社區(qū)醫(yī)院人力、設(shè)備等投入的同時,要建立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)間的有效合作機制,讓在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診的患者有更多的機會享受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量增加的基礎(chǔ)上,用醫(yī)療合作集團的品牌效應(yīng)推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的發(fā)展。